考核评价标准实施细则附表

1北京地区医院管理考核评价标准实施细则━━━━附表━━━━2附表1北京市卫生支农考核评估表评估项目内容和要求评分标准分值实得分减分理由一、组织、管理制度建设成立项目领导小组无领导小组减0.02分；领导小组未下设办事机构减0.02分；无专兼职人员减0.02分0．06与受援医院制定五年规划未制定五年规划减0.02分；未根据受援方需要及时修订五年规划减0.02分0．04与受援医院签订协议书未签订协议书减0.02分；协议书中目标、完成时限、内容、形式，缺项减0.02分；无双方签字印章减0.02分0．06根据受援医院情况制定当年工作计划、制度或措施无当年工作计划减0.02分；未根据上一年工作及受援方需求调整支援方式和内容减0.01分；无支援工作制度或措施减0.01分0．04二、派出人员的管理派出人员每次到受援医院连续工作不得少于1个月派出人员在受援医院连续工作少于1个月，每缺勤3个工作日减0.4分/人3关心派出人员的生活，派出工作人员一切待遇不变医院无故降低派出人员待遇，不得分0．04医院要制定派出人员时间安排表及考核表，由受援医院根据考核情况填写盖章后，交支援医院备案医院派出医师管理混乱，无相关记录或记录不清减0.04分；记录与实际情况不符减0.02分；医师考核有不称职情况减0.04分0．2对派驻期间不遵守受援医院纪律、向受援医院讲条件、要待遇等违规违纪人员要严肃处理，并及时上报上级卫生行政部门发现派出工作人员不遵守受援医院纪律、向受援医院讲条件要待遇等违规违纪人员不处理，不得分0．04合理使用派出人员经费未制定派出人员经费管理制度减0.04分；未建立经费使用明细减0.04分；挤占、挪用人员经费减0.04分0．123附表1北京市卫生支农考核评估表评估项目内容和要求评分标准分值实得分减分理由三、支援具体行为（1．1分）立项目：支援医院与受援医院应就对口支援工作建立联系制度，每年度应召开不少于1次工作会议无联系制度，减0.04分；无会议记录，减0.06分0．1帮管理：协助受援医院建立健全各项规章制度，使受援医院的管理工作规范化、科学化、制度化支援医院派出兼职或挂职的管理人员每季度不少于6名，少1人减0.02分0．1支援医院派出的管理干部应在受援医院开展调研，协助建立、完善规章制度，帮助提高管理能力。未开展此项工作，不得分0．06传技术：根据受援医院的学科技术水平及专业技术特点，在充分考虑当地实际情况的基础上，有针对性的派出中级以上人员，开设专科门诊、传授专业理论及技术派遣到受援方扶持学科建设的技术骨干，每季度不少于10名。少1人减0.02分0．08派出人员应在受援医院开设专科门诊，未设立专科门诊，不得分0．04派出人员每人必须完成1次科级以上讲课，传授本专业新理论、新知识、新技术等专业知识。无讲课记录，不得分0．04带人才：支援医院应优先安排受援医院人员进修，并减免相应的进修费用在受援医院人员提出进修申请半年内未予优先安排，不得分0．06未减免进修费用，不得分0．06扶学科：支援医院根据受援医院需要及规划，确定重点学科，由支援医院确定采取派出专家、代培学科带头人、会诊、教学查房等方式，扶持受援方逐步完善学科建设未针对重点学科派出专家，不得分0．06未制定对重点学科的年度技术支持方案，不得分0．04未落实当年技术支持方案中任务，不得分0、064附表1北京市卫生支农考核评估表评估项目内容和要求评分标准分值实得分减分理由三、支援具体行为（1．1分）送设备：按照需求为受援医院提供能够正常运转,适于基层医疗机构使用的医疗设备和器械，并提供相应的技术培训提供设备无法正常使用或药品过期，不得分；没有对受援医院进行使用技术培训和指导，减1分0．2“三下乡”：各支援医院应做好每年一度的以辖区为医院的“三下乡”工作未按要求开展“三下乡”活动，不得分0．1志愿者活动：支援医院党团组织要致力于开展好“北京青年健康使者火炬行动”，使志愿者活动纳入对口支援工作未建立志愿者组织，不得分；每年至少组织一次志愿者支农活动，可与“三下乡”活动相结合，未组织活动，减0．06分0．1四、健康促进情况（乡镇卫生院）（0．2分）支援医院派出医生应参加受援医院举办的健康讲座，提供宣传材料支援医院未派出医生参加受援医院举办的健康讲座，未提供宣传材料，不得分0．02支援的医务人员要掌握本卫生院覆盖的农民总体健康状况、疾病流行态势及影响农民健康的主要危险因素不掌握分性别、年龄的人口资料，不得分0．04掌握农民的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肥胖、肿瘤的患病率情况，缺一项减0.01分0．04不掌握每年度受援辖区农民的前3位死因统计情况，不得分0．02不掌握影响农民健康的主要危险因素，不得分0．04派出人员应积极协助受援医院作好参加医疗统筹群众的体检工作未参加受援医院组织体检工作，不得分0．045附表1北京市卫生支农考核评估表评估项目内容和要求评分标准分值实得分减分理由五、总结上报情况（0．1分）按时完成当年对口支援的年度总结，与受援医院协商制定下年度支援计划、修订协议书，在当年11月15日前上报上级卫生行政部门未按时完成对口支援年度总结、上报，不得分0．02未及时制定上报当年支援计划，不得分0．02在每年11月30日前确定第二年参加卫生支农工作的科目、类别、人员名单、具体时间安排和任务指标，依据隶属关系报卫生行政部门备案未及时上报第二年卫生支农工作的科目的类别、人员名单、具体时间安排和任务指标的，缺一项减0.01分0．04及时将对口支援进展情况、发现问题及建议、工作动态等信息上报上级卫生行政部门未及时将对口支援进展情况、发现问题及建议、工作动态等信息上报上级卫生行政部门，不得分0．02合计得分6附表2病案管理质量检查表考核评价标准检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分减分理由1.贯彻卫生部《医疗机构病历管理规定》的落实情况（1分）设有病案管理部门及合理配置病案专业人员（新分配及调入到病案科工作的职工应为病案专业或相关专业毕业人员），建立和保存住院、门诊、急诊病案。按规定要求为患者提供病案复印服务复印病案明示牌及登记本科室正式工作人员中，有专业职称人员80％，减0.25分0.5医院未负责保管住院病案，不得分0.25无复印要求，未做到有专人负责、登记、合理收费，不得分0.252.病案管理质量、安全、效率指标（2分）门、急诊病案传送效率及安全病案科基本情况及指标资料实地检查患者挂号后由专人将门诊病案送到科室时间＞40分钟，不得分0.2急诊病案传送到急诊科＞20分钟，不得分0.2门、急诊检查化验报告单送达病案科后，未在当日粘贴入病案（查前1天的归档病案和记录），不得分0.2门诊病案丢失率2％（医院时间内抽取病案数20－50份），不得分0.6住院病案回收，整理归档效率病案出入库登记本，计算机示踪系统病案无出入库示踪系统（手工卡片或计算机系统）有效控制病案的流动，无统计数据，不得分0.2出院病案回收登记本住院病案在患者出院后24小时回收率未达到100％，不得分0.67附表2病案管理质量检查表考核评价标准检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分减分理由2.病案管理质量、安全、效率指标（2分）疾病分类与手术分类工作出院病案出院病案整理正确率＞98％。不符合标准，不得分0.2出院病案疾病分类、手术分类率100％，主要诊断及主要手术编码正确率＞95％。不符合标准，不得分0.6病案科计算机应用情况检查病案首页电子系统运行情况及病案首页附页项目建立病案首页计算机管理，且可以根据首页内容进行复合检索。不符合标准，不得分0.2病案首页附页项目设定及信息采集符合相关要求。不符合标准，不得分0.2随访登记建立随访工作（病案科、临床科室）。不符合标准，不得分0.2防火、复印、传真等设备病案科设备能够保障病案资料的安全与及时使用。不符合标准，不得分0.63.病案管理制度（1分）病案科工作流程图工作流程图示无病案科工作流程图，不得分0.2病案科岗位描述手册岗位描述手册无病案科岗位描述手册，不得分0.3病案科规章制度规章制度无科室规章制度，不得分0.54.统计工作（0．5分）按时完成医疗行政要求的报表。利用计算机可以完成主要医疗指标的临时报表出版统计报表及分析报表近3年的统计报表及分析报告无计算机网上直报系统，不得分0.2未利用计算机调阅主要医疗指标的临时报表，不得分0.1每年未出版医院统计报表及分析报告，不得分0.1没有每天向院长及相关部门上报统计日报表，不得分0.15.其它（0.5分）建立医院病案委员会工作报告及会议记录每年召开医院病案委员会会议1-2次，会议有记录、措施、有落实报告。不符合标准，不得分0.58附表3－1呼吸机吸痰技术操作考核评价标准单位：科室：姓名：考核人员：考核日期：年月日项目分值操作要点考核要点评分等级ABC仪表5按医院要求着护士装仪表端庄，服装整洁531操作前准备15评估患者:1.呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化状况2.呼吸机参数设定值（每分通气量、潮气量、气道压力）的变化状况3.意识状态及合作程度告知患者:操作方法、目的，指导患者配合操作护士:洗手，戴口罩用物准备：负压吸引器或中心负压吸引装置、一次性吸痰管、手套、注射器、按医嘱备稀释痰液的药液环境：整洁、安静评估患者正确631告知患者内容准确全面431洗手、戴口罩210备齐用物，放置合理321操作过程60核对吸痰吸痰前：将呼吸机的氧浓度调至100%连接吸引器装置：接吸引器电源或中心负压吸引装置，检查吸引器、管道有无漏气调节负压：调节合适负压吸引压力试吸：戴手套，将吸引器与吸痰管连接，试吸是否通畅吸痰：必要时稀释痰液（将呼吸机与气管套管连接处打开，用注射器[无针头]直接向气管内导管注入无菌生理盐水，或根据医嘱给予药物），将吸痰管迅速并准确地送入气道，左右旋转，向上提出，吸净痰液，每次吸引时间不超过15秒吸痰结束：冲洗吸痰管。如须再次吸痰，应重新更换吸痰管调节氧浓度：将呼吸机与气管套管处连接好，待血氧饱和度升至正常水平后，再将氧浓度调至原来水平，呼吸机工作正常观察：患者痰液情况（量、颜色、性质）、血氧饱和度、生命体征变化，呼吸机参数设定值（每分通气量、潮气量、气道压力）的变化状况协助患者取安全、舒适卧位，清洁患者插管周围皮肤，安慰患者核对正确531吸痰前准备正确842管道连接正确1062操作程序正确1062操作过程遵循无菌原则1062注意观察患者病情变化，告知医师531吸痰结束后将氧流量调至原来水平200吸痰后吸痰管处理方法正确531患者体位安全、舒适531操作后15整理用物按垃圾分类处理用物洗洗手、记录、签字处理用物方法正确842操作者先洗手，后记录,再签字，顺序正确200记录规范，签名清楚531理论提问5选择其中的一项:1.吸痰时的注意事项有哪些？2.气道内吸引不当可引起哪些后果？掌握5部分掌握3未掌握0总分100实得分合计9附表3－2鼻塞（鼻导管）吸氧技术操作考核评价标准单位：科室：姓名：考核人员：考核日期：年月日项目分值操作要点考核要点评分等级ABC仪表5按医院要求着护士装仪表端庄，服装整洁531操作前准备15评估患者:1．病情、年龄、呼吸状态、缺氧程度2．患者鼻腔状况3．意识状态及合作程度告知患者：操作方法、目的,指导患者配合操作护士：洗手，戴口罩用物准备：治疗车、吸氧管、氧气流量表、蒸馏水、棉签、胶布、临时医嘱单（或治疗本）、吸氧记录单、消毒洗手液环境：整洁、安静评估患者正确631告知患者内容准确、全面431洗手、戴口罩210备齐用物、放置合理321操作过程60核对协助患者取安全、舒适卧位清洁患者鼻腔33。安装流量表，向外轻轻下拉接头，证实已接紧在湿化瓶内倒蒸馏水至2/3或1/2处，安装好湿化瓶连接好一次性吸氧管，打开流量表开关，检查是否通畅遵医嘱调节氧流量将鼻塞或鼻导管放置患者鼻前庭再次核对观察患者缺氧改善情况停止吸氧时，先取下鼻导管，再关闭流量表协助患者取安全、舒适卧位，向患者告知注意事项，将呼叫器置患者身手可及处核对正确531操作程序正确20105湿化瓶内水量正确842氧流量调节正确1584拔