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第十五章内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理第六节糖尿病病人的护理糖尿病是一种由不同原因引起的胰岛素绝对或相对分泌不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱症状群。基本病理变化是胰岛素绝对或相对不足。一、糖尿病分类糖尿病可以分为１型糖尿病、２型糖尿病、妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病四型。１型糖尿病(胰岛素依赖型糖尿病)发病与遗传、自身免疫和环境因素有关，多见于年轻人，易发生酮症酸中毒，儿童多属此型，需用胰岛素治疗。２型糖尿病(非胰岛素依赖型糖尿病)是有家族性发病倾向，是因对胰岛素发生抵抗；多见于４０岁以上成人，体重过重者占多数。二、临床表现(一)胰岛素依赖型(１型)①多发生于青少年，起病急，病情重。多数患儿因感染、饮食不当或情绪激惹而诱发，“三多一少”症状明显，易发生酮症酸中毒。婴幼儿多饮多尿不易被察觉，学龄儿可因遗尿或夜尿增多而就诊，年长儿可表现为精神不振、疲乏无力、体重减轻等。②除“三多一少”症状外还可出现恶心、呕吐、腹痛、食欲减退，迅速出现脱水和酸中毒征象，皮肤黏膜干燥，呼吸深长，呼气中有酮味，脉搏细速，血压下降，随即出现嗜睡、昏迷甚至死亡。(二)非胰岛素依赖型(２型)较常见，多见于中年以上患者(４０岁)，体胖，起病慢，早期无症状，较少发生酮症。体内胰岛素水平正常或偏高，多可通过控制饮食或口服降糖药而得到控制。此型糖尿病易出现心血管合并症及神经病变。(三)并发症１.急性并发症①糖尿病酮症酸中毒最常见，此症多见于１型糖尿病，２型较少见。可因胰岛素或降糖药使用不当、感染、压力、饮食不当引起。早期表现为多尿、多饮、疲乏等，继之出现食欲减退、恶心、呕吐、深大呼吸及呼出气体中有烂苹果味；晚期脱水明显、尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，甚至死亡。②高糖高渗状态:以严重高糖、高血浆渗透压、脱水为特点，常用不同程度的意识障碍和昏迷。多见于５０~７０岁的老人，常见诱因有感染、急性肠胃炎、胰腺炎、脑卒中、静脉内高营养、糖皮质激素等药物的运用等。③感染:如皮肤化脓性感染、真菌感染如足癣、女性糖尿病患者易发生白色念珠菌感染导致阴道炎、尿路感染如膀胱炎及肾盂肾炎、合并肺结核。④低血糖:一般血糖≤２.８ｍｍｏｌ/Ｌ即可诊断为低血糖，而糖尿病病人≤３.９ｍｍｏｌ/Ｌ就可诊断为低血糖，但由于个体差异，某些病人血糖不低于此也可出现糖尿病症状。２.慢性并发症①大血管病变:糖尿病患者动脉粥样硬化的患病率很高，发病年龄较轻，病情进展较快，大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉等，引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化。其中糖尿病是冠心病的等危症，引起的冠心病呈多支弥漫性严重病变，容易发生心肌梗死及心力衰竭甚至肺水肿；脑血管病易致死致残；肾动脉硬化导致肾动脉狭窄，血压升高不易控制；外周动脉硬化尤其是下肢动脉硬化出现疼痛、感觉异常、间歇性跛行，严重狭窄时出现肢体坏死，甚至需截肢。②微血管病变:主要表现为糖尿病肾病、视网膜病变、糖尿病心肌病。糖尿病肾病，常见于病史超过１０年患者，是１型糖尿病的主要死因，２型糖尿病发生该并发症的严重性次于冠心病及脑血管并发症，导致肾功能下降，出现浮肿、高血压、蛋白尿等，严重时发展为尿毒症。糖尿病视网膜病变，是失明的主要原因之一，糖尿病患者应定期行眼底镜检查。糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克及猝死。③神经病变:周围神经受累最常见，通常呈对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢，先出现肢端感觉异常，如伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感觉，有时痛觉过敏。后期可有运动神经受累。自主神经病变也较常见，影响胃肠道、心血管系统、泌尿系统、性器官功能，临床表现有胃排空延迟、饭后或午夜腹泻、便秘；体位性低血压、持续性心动过速；尿失禁、尿潴留、阳痿等。④眼部病变:视网膜血管硬化、脆弱、出血、纤维增生，最终导致视网膜脱落，视网膜病变是致盲的主要原因之一。除视网膜病变外，还可出现白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变等。⑤糖尿病足:是糖尿病外周神经病变、下肢动脉粥样硬化供血不足、细菌感染等多种因素所致，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏死等病变。１患儿男，５岁。进来饮水量增多，食欲增加，但体重下降，同时倦怠无力，晚上多次起夜排尿，甚至尿床。该患儿最可能的诊断是Ａ.遗尿症Ｂ.尿崩症Ｃ.糖尿病Ｄ.肾小球肾炎Ｅ.甲状腺功能亢进三、辅助检查１.尿糖测定:尿糖阳性提示血糖值超过肾糖阈值，尿糖阴性不能排除糖尿病可能。２.血糖测定:是诊断糖尿病的主要依据，也是检测糖尿病的病情变化和治疗效果的主要指标。(１)餐后２小时血糖≥１１.１ｍｍｏｌ/Ｌ。(２)空腹血糖≥７.０ｍｍｏｌ/Ｌ。(３)ＯＧＴＴ试验(葡萄糖耐量试验):成人口服葡萄糖７５克，儿童每１.７５ｇ/ｋｇ体重(总量不超过７５克)，于口服前、服糖后０.５、１、２、３小时采血检测血糖，口服葡萄糖后２小时血糖≥２００ｍｇ/ｄＬ(１１.１ｍｍｏｌ/Ｌ)可诊断。３.糖化血红蛋白测定:可反映取血前８~１２周的血糖水平。４.血脂:多伴有血脂异常，应定期监测。５.血、尿酮体测定:可及时发现酮症。四、治疗原则采用胰岛素替代、饮食控制和运动锻炼相结合的综合治疗方案。１.饮食治疗:控制饮食是治疗糖尿病最基本的措施，凡糖尿病病人都需要饮食治疗。饮食治疗以控制总热量为原则，实行低糖、低脂、适当蛋白质、高纤维素、高维生素饮食。食物营养成份搭配:糖类占总热量的55％~60％，以主食为主，脂肪３０％，蛋白质１５％(平均１ｇ/ｋｇ理想体重)。２.运动治疗:餐后１小时运动，运动３０分钟，运动中脉搏＝１７０－年龄，每周至少活动５次，运动要长久，要坚持。３.饮食疗法和运动疗法是各型糖尿病最基本的治疗。运动口诀:一、三、五、七、九。２适用于各型糖尿患者治疗，最基本的办法是Ａ.注射胰岛素Ｂ.口服优降糖Ｃ.饮食疗法Ｄ.卧床休息Ｅ.纠正电解质紊乱４.口服降血糖药物治疗(１)磺脲类:如格列本脲、格列齐特等，其作用机制为直接刺激胰岛β细胞释放胰岛素，适用于轻中度２型糖尿病、尚有一定残存胰岛功能者，饭前半小时口服，主要不良反应是低血糖，其次是体重增加。(２)双胍类:主要药物有苯乙双胍、二甲双胍。作用机制为增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。适用于肥胖患者，不降低正常血糖。进餐时或餐后服，最严重的不良反应是诱发乳酸性酸中毒。(３)葡萄糖苷酶抑制剂:常用药物为阿卡波糖。其作用机制为抑制小肠α－葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖，适应人群为餐后高血糖患者，与第一口饭同时嘴嚼吞服，主要不良反应是腹胀等消化道反应。４.胰岛素治疗是治疗１型糖尿病的关键。(１)适应证:①１型糖尿病；②２型糖尿病伴急性并发症，如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒，对口服降糖药无效的２型糖尿病；③糖尿病合并应激及其他情况，如手术、妊娠、分娩、严重感染、心脑血管急症、肝肾疾患。(２)剂型:根据作用时间分为速效(普通)、中效及长效制剂。(３)用法:各类胰岛素均可皮下注射，仅速效制剂还可静脉注射。一般初始先用速效制剂，小量开始，逐渐增量。５.糖尿病酮症酸中毒的治疗酮症酸中毒是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。(１)液体疗法:纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量约为１００ｍｌ/ｋｇ，可按此计算输液量，再加继续丢失量后为２４小时总液量。补液开始先给生理盐水２０ｍｌ/ｋｇ快速静脉滴入，以扩充血容量，改善微循环，以后根据血钠决定给予１/２张或１/３张不含糖的液体。要求在８小时输入总液量的一半，余量在此后的１６小时输入，同时见尿补钾。只有ｐＨ７.２时，才用碱性液纠正酸中毒。(２)胰岛素的应用:采用小剂量胰岛素持续静脉输入。五、护理问题１.营养失调:低于或高于机体需要量，与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关。２.潜在并发症:酮症酸中毒、低血糖、高渗性非酮症糖尿病昏迷。３.有感染的危险:与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下有关。４.知识缺乏:患者家长缺乏糖尿病治疗的知识和技能。５.焦虑:与血糖控制不佳及长期治疗加重经济负担有关。六、护理措施(一)１型糖尿病(１)、饮食控制:食物的热量要适合患儿的年龄、生长发育和日常活动的需要。每日所需热卡为１０００＋﹝年龄(岁)×８０~１００﹞，全日热量分配原则为１/５/、２/５、２/５或个１/３均可，饮食能源的分配为:蛋白质２０％，糖类５０％，脂肪３０％。每日进食应定时、定量，勿吃额外食物，饮食控制以能保证正常体重、减少血糖波动、维持血脂正常为原则。(２)胰岛素的使用:１.胰岛素的注射:每次注射使用同一型号的注射器以保证注射剂量的绝对准确；按照先短效、后中长效胰岛素顺序抽取药物，混匀后注射；注射部位可选择股前部、腹部、上臂外侧、臀部，经常更换注射部位，一个月内不要在同一部位注射２次以上。２.监测:鼓励患儿及家长定期监测血糖、尿糖结果，根据结果每２~３天调整一次注射剂量，至尿糖不超过“﹢﹢”。３.注意事项:①防止胰岛素过量或不足；②根据病情发展调整胰岛素剂量:儿童糖尿病有特殊的临床过程，因在不同病期调整胰岛素用量:ａ.急性代谢紊乱期:自症状出现到确诊约数日到数周，一般不超过一个月，除血糖增高、糖尿、酮尿症外，部分患儿表现为酮症酸中毒，需积极治疗；ｂ.暂时缓解期:多数患儿经治疗后临床症状消失，血糖下降、尿糖减少，及出现暂时缓解期，患儿对外源性胰岛素的需要量减少，这种暂时缓解一般持续数周，最长可大半年以上；ｃ.强化期:经缓解期后患儿血糖、尿糖不易被控制，需注意随时调整胰岛素用量至青春期结束为止；ｄ.永久性糖尿病:青春发育期后，病情逐渐稳定，胰岛素用量亦较固定。(３)运动锻炼:患儿应每天进行适量运动，运动时间以餐后１小时，２~３小时为宜，不易空腹进行，运动后有低血糖症状者可加餐。(４)糖尿病酮症酸中毒的护理:①密切监测病情变化，注意监测血气、电解质、血糖、尿糖和尿酮体的变化；②纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱，保证出入量的平衡；③协助胰岛素治疗，严密监测血糖波动，随时调整用药量。(５)预防感染:保持良好卫生习惯，定期进行身体检查，维持良好血糖控制。(６)预防并发症:按时做好血糖、尿糖，根据结果调整胰岛素使用剂量、饮食量及运动量定期进行身体检查。(７)心理支持:针对患儿的年龄对患儿提供心理支持，帮助患儿建立良好人际关系，减轻心理压力。(二)２型糖尿病(１)一般护理:①规律生活，如病情允许可适当运动，促进糖类的吸收；②注意个人卫生，预防感染；③按时测量体重以作计算饮食和观察疗效的参考；④必要时记录出入量。(２)病情观察:①有无泌尿道、皮肤、肺部感染，女性有无外阴部皮肤瘙痒(白色念珠菌感染)；②有无食欲减退，恶心、呕吐、嗜睡、呼吸深快及呼出气体呈烂苹果味等；③有无低血糖及高血糖；④有无四肢麻木等周围神经炎表现。(３)饮食护理:严格定时定量进食，控制食物的总热量，定期监测体重。(４)胰岛素的护理:①胰岛素的保存，胰岛素不易冰冻，使用期间宜放２０℃以下；②应用时注意胰岛素的换算。剂量必须准确，抽吸时避免振荡。④两种胰岛素合用时，先抽吸普通胰岛素后抽吸鱼精蛋白胰岛素。⑤胰岛素注射部位选择与安排，胰岛素常用于皮下注射，宜选皮肤疏松部位，有计划按顺序轮换注射。每次要改变部位，以防注射部位组织硬化，脂肪萎缩影响胰岛素的吸收，注射部位消毒应严密以防感染。⑥低血糖反应:表现为疲乏，强烈饥饿感，甚至死亡，一旦发生低血糖反应，立即抽血检查血糖外，可口服糖水或静注５０％葡萄糖４０ｍｌ，待患者清醒后再让其进食，以防止再昏迷。(５)口服降糖药的护理:①应教育患者按时、按量服药，不随便更改。②观察药物不良反应，磺脲类药物主要是胃肠道反应、肝损害，应在饭前半小时服用；双胍类药物进餐时或进餐后服，特别是苯乙双胍胃肠道反应特别大，可引起酮尿、高乳酸血症，禁用肝肾功能不良、心、肺功能不全、低氧血症等患者；阿卡波糖应与第一口饭同服，不良反应有腹胀、腹痛、腹泻、便秘，溃疡病、胃肠炎症禁用；③观察患者血糖、尿糖、体重等变化，评估药物疗效和应用计量。(６)酮症酸中毒的护理:①病情观察:监测生命体征和神志变化，