急腹症(教学)

WCH,SCU.急腹症（AcuteAbdomen）赵东克拉玛依市人民医院普外科WCH,SCU.急腹症AcuteAbdomenWCH,SCU.一、腹痛二、急腹症的诊断流程三、外科急腹症的处理原则WCH,SCU.定义：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹痛abdominalpainWCH,SCU.按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）。WCH,SCU.躯体性腹痛的特点：①痛阈较低、痛觉敏感②疼痛常伴有腹膜刺激症③定位明确④植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛WCH,SCU.内脏性腹痛的特点：①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊③疼痛性质和程度与脏器结构有关④疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛。WCH,SCU.内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区；反之，某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛，这种现象叫做“牵涉痛”。WCH,SCU.临床处理急腹症中，所遇到的腹痛实际上常为混合型，可有一种以上的疼痛机制参与WCH,SCU.急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。WCH,SCU.急腹症炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）血管性疾病导致的急腹症明显增多，如腹主动脉瘤、肠系膜动脉闭塞、非阻塞性肠系膜缺血、主动脉夹层破裂等WCH,SCU.推荐级别A：强推荐应用，证据强烈，可预期到明确的临床有效性；B：建议执行，证据是中等或较强，有效性证据不足；C1：证据不足，但可以考虑执行，可能有效；C2：科学证据不充分，不推荐，证据不足以支持或否认有效性；D：不可接受的，有证据否认有效性或显示有害。OCEBMLevelsofEvidence询证学级别由高到低1-5级WCH,SCU.ABCD确认患者生命体征及气道airway（A），呼吸breathing（B），循环circulation（C），意识（D中枢神经异常），ABCD稳定作为首要目标.异常应紧急治疗、处理，包括气道保护或通气治疗（给氧）、建立静脉通路（快速输液）、进行紧急检查（便携式胸部X线检查、心电监护、腹部超声和CT检查），完成病史采集和最基础的检查初步诊断。稳定进行下一步病史及体格检查WCH,SCU.生命体征稳定后急诊手术的考虑需基于疾病史与腹部查体。此外，化验检查和影像学检查有助于判断临床情况（出血、脏器缺血、腹膜炎，急性炎症）是否需要紧急手术。（级别4，推荐A）WCH,SCU.病史采集•对腹痛的部位及特点、伴随症状（疼痛、迁移、突然发作、日益严重、伴呕血或便血、呕吐、腹泻或便秘）以及过敏史、用药史、既往腹部疾病史、饮食、育龄期妇女生育史进行评估（2级，推荐A）•OPQRSTO（发病），P（缓解/诱因），Q（性质/程度），R（部位/放射），S（相关的症状），T（持续时间）（4级）•询问目前用药情况，特别是非甾体抗炎药和类固醇激素的类型和剂量（2级，推荐A）。WCH,SCU.体格检查•评估患者的一般状况、生命体征、疼痛严重程度、是否需要急诊手术。•腹部体格检查包括视诊、听诊、触诊和叩诊。胸部、背部、直肠和泌尿生殖系统应按规定检查（5级，推荐A）。•浅触诊必须确认是否存在肌肉防护、肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征（2级，推荐A）。深部触诊时检查是否有器官肿大或腹腔肿块腹膜刺激征提示腹膜炎（2级，推荐B）。•腹膜炎时出现反跳痛和叩击痛的概率相当，叩击痛阳性时，不一定引起反跳痛（3级，推荐C2），而且反跳痛检查会增加患者痛苦，故推荐使用叩击痛来评估腹膜炎。WCH,SCU.合理检查实验室检查•最常进行的血液检查是全血细胞计数、血尿素氮或肌酐、电解质、心肌酶、肝功能试验（2级）。•降钙素原PCT：穿孔阑尾炎和阑尾脓肿形成及评估急性胰腺炎和腹膜炎的严重程度（2级，推荐B）。•入院时血清乳酸水平＞2.5mmol/L提示预后不良（1级）。•尿液分析：hCG用于妊娠诊断；定性分析用于输尿管结石、尿路感染、酮症酸中毒的诊断（3级，推荐B）。WCH,SCU.X线片：有10%～20.4%的急腹症患者腹部X线检查有异常（2级），对急腹症病因诊断的敏感性极低，仅约30%（3级）。对诊断肠梗阻、穿孔、身体异物有意义（2-3级）影像学检查超声：推荐超声作为急腹症的筛查试验，强烈建议用于可疑腹部动脉瘤破裂或急性胆囊炎。孕妇、年轻女性、儿童不愿接受放射线暴露时推荐使用超声检查（2级，推荐A）。超声检查有助于急性阑尾炎、胆道疾病（胆石病、急性胆囊炎）、尿路病（如肾盂积水、肾结石）及妇产科疾病的诊断。它可用于消化道穿孔、急性胰腺炎、腹腔脓肿、肠系膜动脉闭塞、肠梗阻的诊断（4级），还可用于腹水、腹腔积血、下腔静脉容量的评估（5级）。WCH,SCU.CT：可用于所有急腹症患者（2级，A）。缺点（如造影剂肾病、暴露射线的危险）使超声成为首要的影像学检查。如果超声已明确诊断，不推荐再行CT检查。盆腔疾病超声探查困难，应首先选择腹部CT（平扫+增强）。怀疑胃肠道穿孔病人推荐腹部CT检查。当超声结果无法明确诊断时，可考虑施行CT；当患者病情极度严重，可直接施行CT（无需首先施行超声）。大于75岁急腹症病人，无论有无临床和实验室阳性结果，CT应及早用于对疾病的早期诊断。（级别3，推荐B）。CT检查阴性时不能完全排除小肠缺血、消化道穿孔、急性阑尾炎、胆道结石、急性胰腺炎等（级别3，推荐B）。影像学检查MRI：MRI对诊断的用处尚未明确，但对肝胆疾病及妇科疾病如盆腔炎、宫外孕、卵巢扭转、卵巢出血，有较好的诊断价值。孕妇如超声无法明确诊断的可考虑予MRI明确。（级别2，推荐C1）WCH,SCU.初步治疗休克时应优先稳定循环血流动力学（级别5，推荐A）。晶体液例如林格氏液作为优先考虑（级别1，推荐A）。不推荐使用羟乙基淀粉（级别1，推荐D）。对需大量液体复苏或伴低蛋白血症患者可考虑输注白蛋白（级别1，推荐C）。血红蛋白低于7–9g/dl应输注红细胞（级别1，推荐A）。关于抗感染治疗：当确诊或怀疑腹腔感染时，应及早予血培养及抗生素治疗（级别3，推荐A级）。脓毒性休克时1h内予抗生素治疗（级别3，推荐A级）。需手术治疗时，术前针对手术部位预防感染（级别2，推荐A级）WCH,SCU.早期镇痛《外科学》第八版的教材，在第42章《急腹症的诊断与鉴别诊断》文中，对于急腹症的处理原则中，第2条就赫然写着：诊断尚未明确时，禁用强烈镇痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断。NO无论腹痛原因，在诊断明确前推荐进行早期镇痛。非甾体类镇痛药指南作为首选镇痛药之一。推荐初始予1000mg对乙酰氨基酚静脉注射（级别1，推荐A）。阿片类药物可降低疼痛程度，而不会影响体检结果。解痉止痛药可以作为镇痛的辅助治疗（级别1，推荐A）。YESUPDATE最新急腹症早期止痛的临床研究和Meta分析提示不会掩盖腹部体征或者引起死亡率或致残率升高。WCH,SCU.急腹症立即手术（现在开刀）术前准备，然后开刀（明晨开刀）？保守治疗放回家WCH,SCU.外科分类23腹痛伴休克1弥漫性腹膜炎2局限性腹膜炎肠梗阻4WCH,SCU.腹主动脉瘤破裂异位妊娠破裂特殊类型肠梗阻急性肠系膜缺血立即手术腹部卒中！腹痛伴休克WCH,SCU.空腔脏器穿孔最常见胃十二指肠溃疡穿孔结肠穿孔阑尾炎穿孔弥漫性腹膜炎WCH,SCU.RLQ急性阑尾炎RUQ急性胆囊炎、胆管炎LLQ急性憩室炎局限性腹膜炎WCH,SCU.急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）病史：临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气大便。WCH,SCU.（一）脏器的定位性诊断，尽量明确。（二）有无腹膜炎，是局限性或弥漫性。（三）有无脏器的血循环障碍（绞窄、坏死）。（四）是否需要急症手术（五）急症手术前应纠正何种生理紊乱和器官功能障碍。（六）病人能承受术手方式选择外科急腹症的处理原则WCH,SCU.Thanksforyourattention.DepartmentofGastrointestinalSurgeryWestChinaHospital,SichuanUniversityDec2018