羊水栓塞护理查房

羊水栓塞的护理查房杨淑丽主要内容：一介绍病历二羊水栓塞的定义三原因四病理生理五临床表现六诊断七处理八护理措施九预防基本情况：患者，女性，30岁主诉：因G1P2孕35+3周，剖宫产阴道流血一天，无尿半天入院。入院后出现腹痛、腹胀，在当地16：30行剖腹产术，产双胎活婴。产后诉呼吸急促、头痛、阴道流血、无意识改变，予缩宫、止血治疗，阴道流血无改善，血压下降，23：00行剖腹探查术，见腹腔内大量血液，子宫收缩无力，行子宫切除术。现病史：意识朦胧状，瞳孔等大等圆，对光反射存在，T35.2度、P141次/分、血压在大剂量升压（去甲肾上腺素+多巴胺）药维持下101／50mmHg、SPO2为84%。经口气管插管，予呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗，留置两根腹腔引流管见少量暗红色血性液体。予2013-08-24入ICU既住史：既往体健无高血压及糖尿病无食物及药物过敏史入科诊断:产后大出血羊水栓塞DIC失血性休克治疗：予以止血、补液、升压药物、纠正凝血紊乱、抗炎、高通量血滤纠正电解质紊乱、纠正DIC等对症治疗。一、羊水栓塞定义：在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。典型表现为：突然发作的低血压、低氧血症及凝血功能障碍为主。发病率：1：5000～1：8000产妇死亡率70%-80%（在孕产妇死因顺位中排列第三）二、原因羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产。诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术。三、病理生理：羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭四、临床表现发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强等。前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。1心肺功能衰竭和过敏休克2DIC引起的出血3急性肾功衰竭1.休克是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀、有肺水肿咯血性泡沫样痰，可发生昏迷和抽搐有1／3患者发病后死亡，另外1／3患者死于心肺功能衰竭。体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱2.DICDIC引起的出血期，心肺功能衰竭和休克后患者还快进入凝血功能障碍阶段，羊水栓塞DIC属急性难以控制的广泛出血。以子宫大出血为主，大量阴道流血，切口渗血，全身皮肤粘膜出血，针眼出血，消化道出血。3.急性肾功衰竭由于全身循环衰竭，肾脏血流量减少，出现肾脏微血管栓塞，肾脏缺血引起肾组织损害。表现为尿少、无尿和尿毒症征象。一旦肾实质受损，可致肾功能衰竭。六诊断1血小板计数﹤100x109∕L。2凝血酶原时间的延迟，大于10秒就有诊断意义。3血浆低纤维蛋白原﹤1、5g∕L。（取正常产妇血5ml放试管内，置温箱内观察8-12分钟血块形成，低纤维蛋白原患者学液不易凝结。）4出、凝血时间延迟。5心电图：彩色多普勒超声心电图检查有右心房、右心室扩大，心肌缺氧，排出量减少及心肌劳损等表现。6胸片：可能无异常表现，70%有肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润性阴影，沿肺门周围分布。7血氧饱和度：突然下降提示肺栓塞的问题。8肺动脉造影术：肺动脉造影术是诊断肺动脉栓塞最正确、有效、可靠的方法，可准确确定肺栓塞的部位及范围。但羊水栓塞起病急、发展快，一旦发生很快进入呼吸窘迫、循环衰竭和DIC，多数来不及，而且病情也不允许行肺动脉插管诊断。特殊性检查：⑴母体循环或肺组织中羊水成分的检测：在母血、子宫血管和肺组织中找到胎儿的鳞状上皮细胞、毳毛、粘液作为诊断标准。母血的阳性率在50%左右，尸检的阳性率在73%。⑵乙酰氨基半乳糖抗原(SialylTn)检测：胎粪及羊水中有SialylTn抗原，羊水栓塞时浓度显著升高，通过TKH-2检测孕妇血清中SialylTn抗原早期诊断为羊水栓塞。五、处理临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则：改善低氧血症抗过敏抗休克防治DIC防治肾功能衰竭预防感染（一）改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：首选，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分钟一次（3）氨茶硷：250mg＋25%GS20ml缓慢iv（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip以0.3mg/min滴数为佳（二）抗过敏时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：1.氢化可的松500～1000mg，先200mgiv，后300～800mg＋5%GS500mliv/drip2.地塞米松20mg＋25%GS20mliv20mg＋5%～10%GS500mliv/drip（三）抗休克补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度：1.多巴胺10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/min2.间羟胺20～80mg＋10%GS250～500mliv/drip,20～30滴/min纠正心衰：1.西地兰0.2～0.4mg加在10%GS20ML缓慢静注,必要时4～6小时再给1次。2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。3.营养心肌药纠正酸中毒：首先5%碳酸氢钠250ml静滴，以动脉血气分析、电解质测定监测。抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用25～50mg＋0.9%NS100ml静滴，1小时内滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25～35分钟左右。抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4～6g＋5%GS100ml静滴，15～30分钟内滴完，维持每小时1克。补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。（四）防治DIC（五）防治肾功能衰竭为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽量采用血液透析急救措施（六）预防感染应用肾毒性小的广谱抗生素六护理措施专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划。留置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿的排出量和性质，及时反映情况。采取措施，防止肾功能衰竭。定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并观察血凝情况，特别护理应详细记录情况和24h的出入量。防感染，在各项操作中严格执行无茵操作。护理措施正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖道感染。配合做好实训室检查，做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样本。在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验。及时反映异常数据。产科护理观察，羊水栓塞在胎儿娩出前或刚临产而发生时，在改善母体呼吸循环功能，并纠正凝血功能障碍后，尽快结束分娩。护理措施胎儿不能及时娩出，应立即做好剖宫产手术前的准备，行剖宫产结束分娩。宫口已开全或接近开全时发病应及时做好阴道分娩及手术助产，准备娩出儿。产后对无法控制的阴道流血患者，予以子宫切除术，做好腹部全子宫切除手术的前后准备和护理。切除子宫可减少胎盘剥离面大血窦的出血，控制病情不再继续恶化。七、预防１、不在宫缩时行人工破膜。2、宫缩间歇时人工破膜，以减少子宫颈管的小血管破损。3、掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。4、掌握缩宫素应用指征。5、对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。6、避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。