妇科常见肿瘤诊治指南

妇科常见肿瘤诊治指南外阴癌•概述•高危因素–HPV–外阴慢性营养障碍–STD–VIN–肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、免疫功能低下外阴癌•症状体征•病理诊断–活检组织–病理报告内容•浸润深度•组织学类型•组织学分级•生长方式及淋巴血管间隙受累•辅助检查–宫颈涂片/HPV-DNA–阴道镜–CT/MRI–膀胱镜、直肠镜–淋巴结穿刺外阴癌外阴癌-治疗•VIN处理–VIN1•观察•药物治疗–VIN2/3•表浅上皮局部切除•激光气化或部分切除（阴蒂及小阴唇受累）•外阴皮肤切除术外阴癌浸润癌处理•原则-首选手术，综合治疗，个体化治疗•手术•放疗–术后放疗–术前放疗–单纯放疗•化疗–新辅助化疗–术后补充治疗–放化疗–复发外阴癌浸润癌手术•微小浸润癌—扩大局部切除术（widelocalexcision）–神经、血管侵犯—更广泛切除–通常不需要切除腹股沟淋巴结•早期外阴癌—根治性局部切除术（radicallocalexcision）–累及阴蒂，同时存在VIN–病灶较大或病灶靠近尿道、肛门•更广泛手术•术前辅助放疗或同期放化疗•早期外阴癌—腹股沟、股淋巴结切除–同侧？双侧？–清扫？仅切除增大淋巴结?–切除大隐静脉和阔筋膜？–整块切除？三切口？早期外阴癌浸润癌手术•术后辅助治疗–腹股沟淋巴结转移---盆腔和腹股沟区放疗•一处大转移（10mm）•淋巴结囊外扩散或LVSI(+)•=2处微小转移–原发病灶补充治疗-外照射•切缘阳性或手术切缘距肿瘤太近•淋巴结癌栓晚期外阴癌浸润癌处理•任何治疗前先了解腹股沟淋巴结状态，外阴原发灶处理应在腹股沟淋巴结切除之后–未触及可疑淋巴结—双侧腹股沟、股淋巴结切除–触及可疑淋巴结晚期外阴癌浸润癌处理原发灶处理无法手术—根治性放化疗外阴黑色素瘤•分期参照美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)制定的分期系统•治疗原则同其他外阴恶性肿瘤，手术倾向于更为保守•淋巴结切除的意义还有争议•术后辅助治疗首选免疫治疗，如卡介苗、alpha-干扰素13•对化疗不敏感，一般用于晚期姑息治疗外阴癌SLN•外阴癌的SLN为腹股沟淋巴结，但并非全部为浅层淋巴结。•Robetal（InternationalJouralofGynecologyoncology2007）报道约84%的SLN位于浅层淋巴结（内侧群和中间群），约16.1%的SLN位于深层淋巴结。Robetal，2007如何识别SLN通过淋巴绘图（lymphaticmapping）的方法来识别SLN。主要有以下三种方法：异舒泛蓝（isosulfanblue）活性蓝染料注射专利蓝（patentblueviolet）亚甲蓝（methyleneblue）放射性活性物质示踪放射性99mTc标记的胶体联合示踪法染料和放射性示踪联合•染料法：术前5-15min注射染料,染料沿引流的淋巴管进入SLN使其蓝染，通过皮肤切口即可识别和摘除。操作简单方便、容易掌握；费用低；无放射性风险。但术中所需切口较大；SLN的检出率相对低。•放射性示踪法：术前淋巴管闪烁造影（preoperativelymphoscintigraphy）手术前一天病灶部位注射99mTc行放射性同位素连续扫描,初步估计SLN及区域淋巴结的位置；术中淋巴闪烁造影（intraoperativelymphoscintigraphy）术前90-180min再次注射，术中用手持gamma探头（handheldgammaprode）进行探测，浓聚灶高于背景10倍的可认为SLN，此法检出率高、切口相对小。但操作相对麻烦，费用高。•联合法：两种方法联合应用。术前一天行淋巴闪烁造影，术中病灶部位注射放射性Tc-99m和蓝染料，联合检出SLN。为目前最常用的方法，检出率可达100%。•一般将病灶平分成四个象限，每个象限的边缘部位分别注射•在病灶边缘注射染料或示踪剂后可显示SLN注射位置术中显示蓝染的淋巴结•淋巴管闪烁造影作者方法病例数阳性率(%)阴性预测值Levenback（2001）BD5288100%Molpus（2001）ILS+BD1191100%Tavares（2001）ILS+BD15100100%Sliutz（2002）ILS+BD26100100%Boran（2003）ILS1010083%Moore（2003）ILS+BD21100100%Puig-Tintore（2003）ILS+BD2696100%Merisio（2005）ILS2010095%Louis-Sylvestre(2005)ILS+BD17100100%Vidal-Sicart（2007）ILS+BD7097NDNyberg(2007)ILS+BD25100100Rob（2007）BD1668.894%ILS+BD43100100%BD:bluedyemethodILS:intraoperativelymphoscintigraphy•SLN为区域淋巴引流的第一站SLN阴性，区域淋巴结阳性的可能极低•SLN阳性则应行区域淋巴结清扫。•SLN阴性，可否避免实施腹股沟淋巴结清扫，减少清扫带来的并发症。Terada等（GynecolOncol2006）进行了一项回顾性研究纳入21名患者，平均年龄为72岁，分期均为T1期•21名患者均接受淋巴管闪烁造影检测SLN，行SLN活检后进行病理检查；如SLN阴性，仅接受广泛病灶切除术，如SLN阳性则加作LND。•结果：SLN检出率为100%，阴性预测值为100%；SLN阳性者为3/21（14%）。术后平均随访4.6（2-8）年，2人死于外阴癌（SLN阳性），3人死于老年性内科疾病。SLN活检阴性者无一例死于外阴癌、无一例复发。•结论：对于早期的外阴癌SND有意义。Vidal-Sicart等（EurJNuclMedMolImaging2007）的一项前瞻性研究纳入了70例患者（鳞癌62例，黑色素瘤18例），SLN的检测均采用术前淋巴管闪烁造影+术中gamma探测器探测+染料注射法•验证组（validationgroup）：50人，均行SLND和LND(淋巴结清扫术），术后进行淋巴结病理检查，随访24个月。•应用组（applicationgroup）：20人，验证组得到相应结果后进行。行SLND后立即进行病理组织学检查；如SLN阳性则行LND+外阴切除，如阴性仅行外阴切除。验证组（SLND+LND）•SLN检出率为49/50（98%）•SLN共94个，17个SLN呈阳性（5个微小转移），来自16个患者，转移率为33%（16/49）•Non-SLN共508个，10个呈阳性，均来自SLN阳性的患者。所有SLN阴性者，其常规清扫后的淋巴结均为阴性。•术后平均随访24个月，4例瘢痕处复发局部切除未再复发，1例因合并宫颈癌死亡。应用组•SLN检出率为19/20（95%）•SLN共38个，7名患者SLN呈阳性（5个微小转移），转移率为7/19（37%），这7名患者接受了LND。共获得non-SLN84个，仅1个呈阳性。•术后随访，有1名SLN阳性的黑色素瘤患者死亡，SLN阴性者未发现复发。适应症的选择前哨淋巴结活检首先是一种诊断技术，并非每例患者都适用。其基本的适应症为：•没有临床淋巴结转移证据•淋巴结可以完整切除•原发病灶没有累及尿道、肛门、阴道•肿瘤周围注射染料或示踪剂简单可行•病灶直径应小于4cm小结•关于该技术可行性的研究不断增多，有限的资料提示，SLN检测有助于指导早期外阴癌的腹股沟淋巴结清扫术，施行个体化治疗，减少常规手术的并发症。•关于SLND（SLNdetection）技术应用的安全性和可行性目前还没有大规模的临床试验证据。GOG和欧洲癌症治疗中心正在进行有关外阴癌SLND安全性的国际多中心研究。•Atpresent,weshouldconsiderSLNidentificationandbiopsyasanexperimentalprocedureinthetreatmentofvulvarcancer(Saito,IntJclinoncol,2007)子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌•宫颈上皮内瘤变–细胞学–阴道镜–组织病理学•ECC•LEEP/CKE子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌•子宫颈上皮内瘤变处理–高危型HPV感染不伴宫颈病变—6月后复查细胞学；1年后两者–CIN1•观察—阴道镜检查满意者•物理治疗—伴有糜烂•随访—6月后复查细胞学；如无异常1年后细胞学+HPV。如细胞学ASCUS或高危HPV阳性，阴道镜–CIN2/3•观察—限于妊娠期，每2-3月复查阴道镜，产后6-8周重新评估•LEEP或物理治疗—CIN2阴道镜检查满意•宫颈锥切—CIN3•随访—细胞学或细胞学+阴道镜/3-6月；连续3次正常，1次/年–治疗前ECC•子宫颈癌的手术治疗–手术治疗原则•仅限于早期病例•Ib2-Iib期，新辅助化疗后手术–手术范围•一般不包括输卵管和卵巢•淋巴结切除范围，一般不包括腹主动脉旁淋巴结，髂总淋巴结阳性可清扫到腹主动脉旁淋巴结–手术类型•I型：筋膜外子宫切除•II型：次广泛子宫切除—切除1/2主、骶韧带和部分阴道•III型：广泛子宫切除—靠盆壁切除主、骶韧带和尚1/3阴道•IV型：超广泛子宫切除—从主、骶韧带根部切除，1/2-2/3阴道•V型：盆腔脏器廓清术–绝经前患者，卵巢正常，可保留双侧卵巢，阴道切除3cm以上可做阴道延长处理子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌各期宫颈癌治疗方案•微小浸润癌–Ia1:没有生育要求—筋膜外子宫切除有生育要求—锥切–Ia2:没有生育要求—次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除有生育要求—广泛宫颈切除+盆腔淋巴结切除大范围锥切+盆腔淋巴结切除•浸润癌–Ib1、IIa（4cm）—手术或放疗;有复发高危因素者术后同步放化疗–Ib2、IIa（4cm）—NAC（PF,BIP,PVB）后手术或放疗同步放化疗–Iib,III,IV期—初始治疗为同步放化疗IVa期—浸润未达盆壁，特别是合并生殖道瘘，可选择盆腔脏器廓清术宫颈癌治疗的几种特殊情况•简单子宫切除后宫颈癌–盆腔和腹腔CT/MRI，胸部X线检查–Ia1期-随访–Ia2期及以上，如切缘阳性/浸润间质深层/LVSI(+)•盆腔外照射+同期化疗•广泛宫颈旁组织切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结清扫•宫颈癌合并妊娠–必须及时处理–胎儿可存活—剖宫产后按期别处理–胎儿可存活—放化疗，流产后按期别处理直接行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫终止妊娠后放疗子宫内膜癌子宫内膜癌治疗•治疗原则—手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素治疗等综合治疗•I期—分期手术–切除范围–术中剖视，冰冻病理–淋巴结切除切除指征–淋巴结切除方式系统？取样？–腹腔镜子宫内膜癌治疗•II期–广泛性子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样–次广泛子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样–放疗后筋膜外子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样•III期–手术、化疗、放疗等综合治疗•IV期–首选全身化疗及激素治疗子宫内膜癌治疗•放疗–单纯放疗–术前辅助放疗–术后辅助放疗—仅有Ic、G3患者获益，对其他I期非高危组织学类型患者不主张术后辅助治疗•激素治疗–用于晚期及复发治疗，至少用药1-2年，延长无进展生存，对生存率无影响–I期患者术后不采用激素作为辅助治疗•化疗–用于高危因素及晚期、复发–推荐方案CA、AP、CAP、TP子宫内膜癌治疗•特殊情况处理–子宫切除后诊断为子宫内膜癌•G1\G2，侵及浅肌层，观察•G3、深肌层浸润、LAVI(+),分期手术或盆腔外照射–年轻妇女子宫内膜癌–复发治疗–不宜手术者•腔内照射•腔内照射+盆腔外照射—不良预后因素•G1,有全麻禁忌，不宜放疗—大剂量孕激素治疗•特殊类型–严格进行手术-病理分期–手术治疗同卵巢癌肿瘤细胞减灭术–重视术后辅助化疗子宫内膜癌治疗妊娠滋养细胞疾病•葡萄胎处理–清宫–预防性化疗•指征：HCG100000miu/ml；子宫明显大于停经月份；卵巢黄素囊肿直径6cm•开始时间：清宫前2-3天或清宫时•化疗方案：单一药物，HCG正