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中医执业医师考试辅导内科学第1页第二单元循环系统疾病循环系统疾病临床特点常见疾病心力衰竭病因病理生理临床分型心功能分级临床表现实验室检查及其他检查诊断与鉴别诊断治疗肺循环、体循环概念心力衰竭是指在静脉血回流基本正常的情况下，由于心脏收缩或（和）舒张功能障碍，心排血量绝对或相对降低，不能满足全身组织代谢需要的临床综合征。临床上可出现组织灌注不足、肺或（和）体循环静脉淤血的症状和体征。基本病因原发性心肌损害缺血性心肌损害；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍：以糖尿病心肌病为常见。中医执业医师考试辅导内科学第2页心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重：左、右心室收缩期阻力增加的疾病。高血压、主动脉瓣狭窄（左心室）肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室）容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全；先天性心血管病二尖瓣反流、主动脉瓣反流（瓣膜病）房间隔缺损、室间隔缺损（先心病）诱因感染：最主要、最常见诱因，尤其是肺部感染。心律失常：常见心房颤动、快速性心律失常，以及严重的缓慢性心律失常。血容量增加。过度体力活动或情绪激动。治疗不当：以洋地黄类强心剂应用不当常见。原有心脏病变加重或并发其他疾病。病理生理Frank-Starling机制：为心脏的代偿机制。心脏前负荷增加，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏做功量。心肌肥厚：主要的代偿机制，使心肌顺应性降低，舒张功能减退，心室舒张末压升高。神经-体液代偿机制：当心排血量显著下降时，心腔内压力升高，机体全面启动神经-体液代偿机制，可增加心排血量，但同时加重心肌损害、促发心肌重构，加速心力衰竭进展。临床分型按起病缓急及病程长短：急性和慢性心力衰竭。按发生部位：左心、右心和全心衰竭。按功能障碍：收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。其中以慢性收缩性左心衰竭最常见。心功能分级NYHA分级目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方法：Ⅰ级：活动不受限制，日常活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。为心功能代偿期。Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但日常活动即出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛发作等。Ⅲ级：体力活动明显受限，低于日常活动即出现上述症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时即有心力衰竭的症状，体力活动后显著加重。6分钟步行试验：简单易行、安全方便，用于评价慢性心力衰竭患者的运动耐力及预测预后。具体方法：6分钟步行距离＞450m为轻度心衰；150～450m为中度心衰；＜150m为重度心衰。心功能分级中医执业医师考试辅导内科学第3页患者在平直的走廊里尽可能快的行走，测量其6分钟的步行距离，6分钟步行距离＞450m为轻度心衰；150～450m为中度心衰；＜150m为重度心衰。慢性心力衰竭临床表现左心衰竭症状肺淤血的表现：劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难；端坐呼吸；急性肺水肿（心源性哮喘）心排血量不足的表现：体能下降、乏力、疲倦；记忆力减退、焦虑、失眠等；尿量减少。体征肺部体征：肺底部湿性啰音，严重出现心源性哮喘时，可闻及散在哮鸣音。心脏体征：心脏轻度扩大、心率加快、心音低钝，肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和/或收缩期杂音，可触及交替脉等。临床表现右心衰竭症状：以胃肠道及肝脏淤血症状为主，表现为食欲不振、腹胀、上腹隐痛等，伴有夜尿增多、轻度气喘等。体征颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性。肝脏肿大：伴压痛。水肿：多由脚踝部开始。心脏体征：可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。发绀。临床表现全心衰竭：左、右心力衰竭均存在。肺淤血心排血量降低体循环淤血实验室检查及其他检查常规实验室检查：包括血液一般检查、尿常规、血液生化等。血浆脑钠肽（BNP）检测：BNP＞400pg/ml，支持心衰的诊断。中医执业医师考试辅导内科学第4页胸部X线：心影增大；肺纹理增粗：早期主要表现为肺门血管影增强。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。超声心动图：是诊断心力衰竭最有价值的方法。收缩功能：左心室射血分数（LVEF）≤40%为收缩性心力衰竭的诊断标准；舒张功能：舒张功能不全时，E/A比值降低。其他：放射性核素检查及有创性血流动力学检查。诊断与鉴别诊断诊断：首先应有明确其器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查即可作出诊断。鉴别诊断心源性哮喘与支气管哮喘：前者多见于老年人，有心脏病症状及体征，后者多见于青少年，有过敏史；前者发病时肺部有干、湿性音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。血浆BNP水平对鉴别诊断有较重要的参考价值。支气管哮喘与心源性哮喘鉴别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史青年人多见有过敏史症状常夜间发生，坐起可缓解，严重时粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线心脏大、肺淤血肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素心包积液、缩窄性心包炎：两者皆由于腔静脉回流受阻引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可资鉴别。治疗原则和目的：防止和延缓心力衰竭的发生，缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心肌损害进一步加重；降低死亡率。治疗措施病因治疗：治疗原发病；消除诱因。一般治疗：休息，监测体重，控制钠盐摄入。治疗原则和目的：防止和延缓心力衰竭的发生，缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心肌损害进一步加重；降低死亡率。治疗措施病因治疗：治疗原发病；消除诱因。一般治疗：休息，监测体重，控制钠盐摄入药物治疗利尿剂：应长期维持，水肿消失后，应以最小剂量长期使用。常用利尿剂有：噻嗪类利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：中医执业医师考试辅导内科学第5页血管紧张素转换酶（ACEI）抑制剂及早开始ACEI治疗，长期维持，终生用药。心衰治疗的基石血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂：小剂量安体舒通（20mg，qd～bid）可阻断醛固酮效应，长期服用抑制心室重构，改善心衰远期预后β受体阻滞剂：可对抗交感神经激活，阻断心肌重塑，长期应用达到延缓病情进展、减少复发和降低猝死的治疗目的。正性肌力药洋地黄类药物：洋地黄的适应证：心力衰竭伴快速室率者。常用药：地高辛、毛花苷C洋地黄中毒及其处理：毒性反应：各类心律失常，最常见室早二联律还可出现胃肠道反应，以及中枢神经的症状如视力模糊、黄视等；洋地黄中毒时应立即停药，补钾。其他正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂：可应用小剂量多巴胺。磷酸二酯酶抑制剂：仅用于重症心力衰竭。血管扩张药物：适用于中、重度慢性心力衰竭常用药有：小静脉扩张剂如硝酸酯类药；小动脉扩张剂如酚妥拉明等；同时扩张动、静脉药如硝普钠等。舒张性心力衰竭的治疗药物治疗：应用利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE抑制剂等。维持窦性心律。对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿剂。在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物“顽固性心力衰竭”即不可逆心力衰竭的治疗：积极治疗原发病。联合应用强效利尿剂、血管扩张制剂及正性肌力药物等。对高度顽固水肿也可使用血液滤过或超滤。扩张型心肌病伴有QRS波增宽＞120ms的心力衰竭患者，可实施心脏再同步化治疗。可考虑心脏移植。急性心力衰竭临床表现诊断与鉴别诊断治疗临床表现起病急，突发严重的呼吸困难，呼吸频率加快强迫坐位，发绀，大汗淋漓，烦躁不安。中医执业医师考试辅导内科学第6页频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。听诊两肺满布湿性音和哮鸣音。危重患者可因脑缺氧而致意识模糊甚至昏迷。诊断与鉴别诊断诊断：根据病史、典型症状与体征，一般不难作出诊断。鉴别诊断：心源性哮喘应与支气管哮喘鉴别心源性休克时应与其他原因所致的休克鉴别治疗一般治疗：患者取坐位，双下肢下垂，以减少静脉回流；高流量吸氧。镇静：吗啡皮下或静脉注射。首选快速利尿：应用呋塞米、布美他尼等。扩张血管：常用硝酸甘油及硝普钠。应用正性肌力药多巴酚丁胺；多巴胺；磷酸二酯酶抑制剂。毛花苷C：心房颤动伴有快速心室率毛花苷C静脉注射，首剂0.4～0.8mg。机械性辅助治疗病因治疗【A1型题】1.慢性充血性心力衰竭的诱发因素中，最为常见的A环境、气候的急剧变化B妊娠与分娩C过劳与情绪激动D感染E输液过多，过快A1左心衰竭最早出现的症状是（）A劳力性呼吸困难B心源性哮喘C端坐呼吸D咯粉红色泡沫痰E夜间阵发性呼吸困难右心衰竭时较早也现的临床表现是（）A上腹胀满B颈静脉充盈和怒张C肝大D对称性下肢凹陷性水肿E腹水心律失常分类发生机制常用抗心律失常药物中医执业医师考试辅导内科学第7页概念心脏冲动起源异常、冲动传导异常导致心律、心率异常，称为心律失常。分类据发生机制分激动起源异常和激动传导异常据频率分快速性心律失常和缓慢性心律失常据发生部位分窦性、房性、房室交界性、室性快速性心律失常窦性：窦性心动过速、窦性心律不齐。异位性过早搏动：房性、房室交界性、室性过早搏动。心动过速非阵发性心动过速：室上性、室性；阵发性心动过速：室上性、室性；并行心律性心动过速。扑动与颤动：心房扑动与颤动、心室扑动与颤动。综合征：预激综合征等。缓慢性心律失常窦性：窦性心动过缓、窦性静止、窦性停搏。异位性:逸搏与逸搏心律。传导阻滞：窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞。综合征：病窦综合征。室性过早搏动（室早）病因生理因素：如情绪激动、剧烈活动、焦虑，饮浓茶、咖啡，饮酒等。器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病等。药物过量或中毒：如洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药等。电解质紊乱：血钾紊乱、血钙紊乱等。中医执业医师考试辅导内科学第8页其他。临床表现症状：轻者可无症状或仅有心悸、心跳暂停感，重者有头晕甚至晕厥，可诱发或加重心绞痛、低血压及心力衰竭。体征：听诊时，第一心音增强，第二心音减弱或消失，之后有较长的间歇。桡动脉搏动不规则。心电图诊断提前出现的QRS波群前无相关P波；提前出现的QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反；代偿间歇完全。治疗无器质性心脏病的早搏：无症状者无需药物治疗；症状明显者可给予镇静剂和β受体阻滞剂等。频发、症状明显或伴有器质性心脏病的过早搏动积极治疗病因，去除诱因，对症治疗。应用抗心律失常药物：室性过早搏动多选用Ⅰ类，如利多卡因；洋地黄中毒所致的室性早搏，应立即停用洋地黄，给予苯妥英钠或氯化钾等治疗。心动过缓时出现的室性早搏，宜给予阿托品、山莨菪碱等。心房颤动病因临床表现心电图诊断治疗心房颤动病因阵发性房颤情绪激动、手术后、运动或急性乙醇中毒时；心脏和肺部疾病。持续性房颤常见于心脏瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进症、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、慢性心力衰竭及慢性肺心病等。孤立性房颤临床表现症状：心悸、头晕、胸闷等。中医执业医师考试辅导内科学第9页当心室率≥150次/分时，可发生心绞痛与心力衰竭。体征：心脏听诊第一心音强度不等，心律绝对不规则，脉搏短绌，颈静脉搏动A波消失。房颤时，心排血量减少≥25%，心电图诊断P波消失，代之以大小不等、形状不同、节律完全不规则的房颤波（f波），频率为350～600次/分；心室率绝对不规则；QRS波群形态正常，伴室内差异性传导时则增宽变形。治疗病因治疗：治疗原发疾病，消除诱因。急性房颤症状显著者：控制心室率：静脉注射毛花苷C，将心室率控制在100次/分以下，随后给予地高辛口服维持；电复律：药物治疗未能恢复窦性心律，伴急性心力衰竭或血压明显下降者，宜紧急施行电复律；房颤转复后，药物维持窦性心律。慢性房颤阵发性房颤：可口服胺碘酮或普罗帕酮；持续性房颤：常用复律药物有胺碘酮、普罗帕酮等。复律前应用抗凝药物预防血栓栓塞，复律后给予抗心律失常药物，预防复律后房颤复发；或者电复律；经复律无效者，以控制心室率为主，首选药物为地高辛，也可应用β受体阻滞剂。预防栓塞：口服华法林或肠溶阿司匹林。其他：缓慢性心律失常房室传导阻滞病因临床表现心电图诊断治疗病因正常人或运动员，与迷走神经张力增高有关。各种器质性心脏病。药