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第1页第二单元病毒感染病毒性肝炎分类特点逾1.2亿！30万人！分类病毒性肝炎是由各种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的传染病。包括甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎。新近发现了庚型肝炎病毒分类特点分类：传播途径的区别记忆：做家务，消极甲、戊肝炎消化道传播第2页急性指出下列哪种是戊型肝炎病毒主要传播途径A.注射、输血B.蚊虫叮咬传播C.唾液传播D.垂直传播E.粪、口传播【正确答案】E对病毒性肝炎下列哪项是正确的A.重型肝炎不会发展为肝硬化B.甲型肝炎无慢性带毒状态C.慢性肝炎均由乙型肝炎病毒引起D.丙型肝炎不会发展成肝硬化E.肝细胞癌与慢性乙型肝炎病毒感染无关【正确答案】B病原学甲型肝炎病毒（HAV）RNA乙型肝炎病毒（HBV）DNA丙型肝炎病毒（HCV）RNA丁型肝炎病毒（HDV）RNA戊型肝炎病毒（HEV）RNADNA——乙肝病毒记忆：第一属于DNA病毒的是第3页A.甲肝病毒B.乙肝病毒C.丙肝病毒D.丁肝病毒E.戊肝病毒【正确答案】B1.甲型肝炎病毒（HAV）属微小RNA病毒科，人类嗜肝RNA病毒属。HAV的抗原性较稳定，仅有一个血清型。重要考点：抗体——IgM、IgGIgM抗体多于起病早期产生，是近期感染的标志。IgG型抗体可长期存在，是过去感染的标志。重要考点：抗体——IgM、IgGMMIgMGGIgG妹妹——岁数小——近期哥哥——岁数大——既往举一反三：乙肝抗体抗-HBcIgM阳性妹妹——岁数小——近期第4页抗-HBcIgG阳性哥哥——岁数大——既往举一反三：丁肝抗体抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。诊断HAV急性感染的指标A.抗HAV-IgMB.抗HAV-IgGC.抗HAV-IgAD.抗HAV-IgEE.抗HAV-IgD【正确答案】A甲型肝炎病毒抵抗力较强HAV对外环境抵抗力较强，含有HAV的粪便室温下放置1个月后仍有传染性。对有机溶剂如乙醚等有抵抗力，耐酸、耐碱。60℃1小时不能完全灭活，100℃1分钟可完全灭活。对紫外线照射、过氧乙酸、甲醛及氯类等消毒剂敏感。2.乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒属嗜肝脱氧核糖核酸病毒，完整的HBV颗粒又名Dane颗粒，直径为42nm，分为包膜与核心两部分。Dane颗粒病毒构造（Dane颗粒）包膜：乙型肝炎表面抗原（HBsAg），本身无传染性，但有抗原性。核心部分：为病毒复制的主体，内含环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）。第5页专题HBV的三个抗原抗体系统（1）表面抗原和抗体：HBsAg与抗-HBs（HBsAb）（2）核心抗原和抗体：HBcAg与抗-HBc（HBcAb）（3）e抗原和e抗体：HBeAg与抗-HBe（HBeAb）第一步：记忆英文HBsAg与抗-HBs（HBsAb）HBcAg与抗-HBc（HBcAb）HBeAg与抗-HBe（HBeAb）Ag——抗原Ab——抗体谐音记忆：高原；笔体HBsHBsAg与抗-HBs（HBsAb）S——表面记忆：死要面子HBcAg与抗-HBc（HBcAb）象形记忆C——核心第6页第二步：搞清抗原抗体本质抗原：病毒成分存在或复制抗体：人体对抗原的反应曾经感染或保护性抗体临床实例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc诊断+++大三阳，现症感染，传染性强+++小三阳，存在病毒，有无传染性应结合HBVDNA检测结果第三步：HBV的三个抗原抗体系统表面抗原和抗体：HBsAg与抗-HBs前S1抗原与其抗体前S2抗原与其抗体HBsAg考点曾用名：澳抗1.体内存在病毒→HBV感染的一个指标存在第7页是感染HBV后最早出现的血清学标志2.HBsAg有抗原性而无传染性“空心汤团”HBsAg无复制陷阱考点HBsAg阳性一定有传染性。（×）HBsAg最早出现的血清学标志之一是HBV感染的基本标志HBsAg阳性见于乙肝的潜伏期、急性期慢性乙肝病毒携带与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染临床实例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc诊断+++大三阳，现症感染，传染性强+++小三阳，存在病毒，有无传染性应结合HBVDNA检测结果感染HBV后最早出现的血清学标志是（）第8页A.HBsAgB.抗－HBsC.HBeAgD.抗－HBeE.抗－HBc【正确答案】A抗HBs阳性考点——特异性中和抗体、保护性抗体——考核乙肝疫苗免疫效果的指标小结：HBsAg和HBsAb1.HBsAg阳性→存在病毒→感染HBV（最早出现的血清学标志）2.HBsAg无复制无传染性3.HBsAb为保护性抗体（唯一的）对人体有保护作用的抗体是A.抗-HBsB.抗-HBeC.抗-HBc-IgMD.抗-HBc-IgGE.抗-HBV-DNA.【正确答案】A表面防护第9页核心抗原和抗体临床意义HBcAg阳性存在病毒颗粒，具有传染性。不易检出。抗-HBc（最早出现的抗体）抗HBc-IgM：是HBV近期急性感染或慢性感染者病毒近期活动的标志。抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性。小结：核心抗原和抗体血清中常规检查检测不到的HBV标志物是A.HBsAgB.HBeAgC.HBcAg第10页D.抗-HBeE.抗-Hbe【正确答案】C核心深藏感染HBV后最早出现的抗体是（）A.抗－HAVB.抗－HBsC.抗－HBcD.抗－HBeE.抗－HDV【正确答案】Ce抗原和e抗体HBeAg阳性复制——HBV在体内复制，传染性大。抗-HBe阳性恢复——HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。小结：e抗原和抗体E——复e抗原：复制e抗体：恢复下列各项，表示HBV复制活跃的指标是（）第11页A.抗－HBsB.HBsAgC.HBeAgD.抗－HBeE.抗－HBc【正确答案】C知识梳理S--表面Ag--抗原Ab--抗体坏好HBsAg——存在病毒无复制第一个出现的血清学指标HBsAb——保护性抗体坏Ag--抗原Ab--抗体好HBeAg复制HBeAb恢复HBcAb：第一个出现的抗体抗HBc-IgM：近期感染第12页抗HBc-IgG：曾经小结乙肝抗原抗体核心考点：血中检出临床意义HBsAg√存在感染；无复制无传染性；第一个出现的血清学指标HBsAb√保护性HBcAg×有传染性HBcAb√第一个出现的抗体；IgM--近期，活动；IgG--曾经HBeAg√有传染性；正在复制HBeAb√恢复慢性乙肝患者，化验乙肝五项指标，HBsAg（+），抗-HBc（+），HBeAg（+），ALT120U/L，其意义A.病毒有复制，肝脏有损伤B.病毒无复制，无传染性C.有传染性D.肝脏有损伤，无传染性E.病毒有复制，有传染性，肝脏有损害【正确答案】E（1～4共用选项）A.HBsAgB.抗-HBsC.HBeAgD.抗-HBcIgME.抗-HBcIgG1.存在病毒但不能确定是否有传染性的是【正确答案】A2.保护性抗体是【正确答案】B3.存在病毒且乙肝病毒复制有传染性的是【正确答案】C4.曾经感染乙肝病毒指标是【正确答案】E第13页乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）：最说明问题位于核心部分，是感染最直接、特异和灵敏的指标。乙型肝炎病毒DNA聚合酶（HBVDNAP）：亦位于HBV核心部分，具有逆转录酶活性，是直接反映HBV复制能力的指标。丙型肝炎病毒（HCV）HCV是一单股正链RNA病毒，黄病毒属核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据丁型肝炎病毒（HDV）需与HBV共生丁型肝炎病毒是需与HBV共生才能装配成复制的一种缺陷病毒第14页HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接标志。DNA/RNA--感染直接标志放之四海而皆准—甲乙丙丁戊抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。戊型肝炎病毒（HEV）HEV为无包膜球形颗粒，基因组为单股正链RNA，血液中可供检测的标记物有抗-HEV、抗-HEVIgM和HEVRNA，在肝细胞中可检出HEAg。流行病学1.传染源甲、戊型肝炎传染源主要是急性期患者和亚临床感染者。以发病前后各1周的传染性最强。乙、丙、丁型肝炎的传染源相应的急、慢性患者及病毒携带者。病毒存在于患者的血液及各种体液（阴道分泌物、精液、羊水、唾液、乳汁等）中。2.传播途径甲型、戊型肝炎：主要经粪-口途径传播。粪便中排出的病毒通过污染手、水、食物等经口感染。如水源或食物（如贝类海产品等）被污染可引起局部暴发或流行。1988年1～3月，上海市发生了甲型肝炎暴发流行，共有31万余人发病，死亡47人。由于进食了受到甲型肝炎病毒污染的毛蚶所致。第15页毛蚶乙丙丁型肝炎血液；接触；母婴病毒可通过传染源的各种体液排出体外，通过皮肤或黏膜的破损口（显性或隐性）进入易感者体内而传播。下列各项，不属丙型肝炎传播途径的是（）A.静脉注射B.粪－口C.输血D.母婴传播E.性接触【正确答案】B3.人群易感性感染甲肝病毒后机体可产生持久的免疫力感染HBV后如产生抗-HBs，一般不会再次感染感染年龄越小演变为慢性的几率越高流行特征1.甲型肝炎世界各地均有发生。在高发地区常呈周期性流行。2.乙型肝炎见于世界各地，全球约20亿人感染过HBV3.丙型肝炎以输血与使用血制品者、静脉药瘾者、血液透析者、肾移植者、同性恋者等为多见，易转为慢性。4.丁型肝炎我国属HDV低地方性流行区。5.戊型肝炎流行主要发生于亚洲、非洲和中美洲的一些不发达国家。戊型肝炎发病与饮水习惯及粪便管理有关。多发生于雨季或洪水泛滥之后。第16页发病机制病毒性肝炎的发病机制目前未能充分阐明。1.甲型肝炎：免疫应答损伤2.乙型肝炎：免疫应答损伤3.戊型肝炎：免疫应答损伤4.丙型肝炎：免疫应答损伤+直接损害5.丁型肝炎：免疫应答损伤+直接损害病理基本改变：①肝细胞变性和坏死②炎症渗出反应③肝细胞再生④纤维组织增生1.急性肝炎肝脏肿大，表面光滑。镜下可见：肝细胞变性和坏死，以气球样变最常见。结合临床：ALT升高黄疸发热，肝区痛纳差，厌油2.慢性肝炎小叶内除不同程度肝细胞变性和坏死外，汇管区及汇管区周围炎症常较明显，常伴不同程度的纤维化。3.重型肝炎：第17页肝细胞坏死结合临床：肝小凝血指标差（凝血酶原活动度）黄疸升高快总量高肝性脑病急性肝衰竭主要病理变化A.肝内淤胆B.肝细胞局灶性坏死C.汇管区纤维组织增生D.汇管区单核细胞浸润E.肝细胞广泛坏死【正确答案】E4.淤胆型肝炎有轻度急性肝炎的组织学改变，伴以明显的肝内淤胆现象：毛细胆管及小胆管内有胆栓形成结合临床：黄疸非常高、持续5.肝炎肝硬化第18页纤维间隔，假小叶形成临床表现各型肝炎的潜伏期长短不一甲型肝炎为2～6周（平均4周）乙型肝炎为4～24周（平均3个月）丙型肝炎为2～26周（平均7.4周）丁型肝炎为4～20周戊型肝炎为2～9周（平均6周）1.急性黄疸型肝炎消化道症状明显传染性强甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是A.潜伏期B.黄疸前期C.黄疸期D.恢复期E.慢性期【正确答案】B第19页2.急性无黄疸型肝炎整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。急性肝炎小结：发热纳差厌油ALT升高黄疸升高/不升高慢性肝炎病史超过半年常见的症状有乏力、食欲不振、腹胀、尿黄体征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。根据肝功能损害程度，临床上可分为轻度、中度和重度。甲、戊型肝炎不形成慢性和病毒携带状态慢性肝炎分为：第20页1.轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常。2.中度症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。3.重度有明显或持续的肝炎症状，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等体征，且无门脉高压表现者。ALT和（或）AST反复或持续升高、白蛋白降低或A/G比值异常，丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素大于5倍正常值上限，40%＜凝血酶原活动度＜60%，胆碱酯