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2016年9月18日13时40分许，青海盐湖海纳化工有限公司东厂区二期2500t/d电石渣水泥生产线在电石渣库顶检修作业时发生闪爆事故，造成7人死亡、8人受伤的较大生产安全事故。一、事故发生单位概况（一）青海盐湖海纳化工有限公司1、企业名称：青海盐湖海纳化工有限公司（以下简称海纳公司）2、经济性质：其他有限责任公司3、注册和实收资本：贰拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整4、法定代表人：刁祥瑞5、成立日期：2009年4月8日6、营业期限：2009年4月8日至2029年4月7日7、公司地址：西宁经济技术开发区甘河工业园区8、经营范围：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售；煤炭销售；烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售（许可文件有效期至2018年6月2日止）9、基本情况：海纳公司是青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司，成立于2009年4月，该企业于2009年开始规划建设年产40万吨烧碱、48万吨PVC、90万吨电石、300万吨水泥项目。项目分东、西两个区域建设，东区占地1070亩，以石灰石为原料，建设水泥、电石和乙炔装臵，西区占地1400亩，以氯化钠、氯化镁为原料，建设烧碱、PVC装臵。2500t/d电石渣水泥生产线项目属于盐湖海纳化工有限公司聚氯乙烯一体化配套二期建设项目，建设地点位于公司东厂区内，总投资32877.61万元，于2014年12月建成并投入生产。（二）中国化学工程第四建设有限公司1、企业名称：中国化学工程第四建设有限公司（以下简称中化四建公司）2、经济性质：有限责任公司（法人独资）3、注册资本：人民币贰亿陆仟万元整4、法定代表人：刘德辉5、成立日期：1985年2月11日6、营业期限：1985年2月11日至2035年2月10日7、公司地址：湖南省岳阳市岳阳楼区花板桥路248号8、经营范围：凭资质证书从事施工总承包、专业承包工程业务，从事项目管理和相关的技术及咨询服务；从事起重机械（有效期至2015年11月6日），锅炉（有效期止2015年12月19日）、压力管道（有效期至2018年7月24日）、压力容器（有效期2018年6月11日）的安装改造维修；上述工程所需的设备、材料的采购、销售；承包本行业境外工程和境内国际招标工程业务，上述工程所需的设备、材料出口；对外派遣本行业工程、生产及服务的劳务人员；按国家规定在海外举办各类企业；自有房屋租赁；物业管理（限分支机构凭许可证经营）（三）事故发生单位之间关系2016年1月26日，中化四建公司与海纳公司签订了《维保服务合同》约定：中化四建公司为海纳公司界区内的甘河水泥厂、电石乙炔厂、化工厂、大通水泥厂、海湖制品厂、格尔木水泥厂承担各厂自己无法承担的维修、停车大检修与技术改造工作和海纳公司东西厂区管线、输送设备、管廊的申请协助检修工作。约定人员组成与资质按招标文件第二章2.2条规定执行。2016年3月1日、9日中化四建公司与海纳公司签订《外来维保单位安全协议书》、《HSE管理协议书》约定：海纳公司负责告知安全管理要求，完善企业场所必须的安全消防技术措施，负责现场有关作业许可证的审批和有关安全消防服务工作，对不符合安全作业条件的工作创造条件后交付中化四建公司作业，不得强令冒险作业；审查中化四建公司员工是否适合作业要求，督促落实适岗人员配合对其员工开展安全教育培训和技术指导。中化四建公司负责在作业前须将其安全、消防责任人、负责人的名单报海纳公司备案，应组织需进入海纳公司生产（辅助）区域的所有作业人员参加海纳公司三级安全教育，使作业人员了解其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，并得到海纳公司认可，否则不得进入维保现场进行维保作业，未经三级安全教育，由此发生的后果自负。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2016年8月31日，盐湖海纳化工有限公司生产运行部下发了计划检修工作的通知，通知要求9月2日各分厂上报检修计划，并于9月2日召开计划检修专题会议。9月5日，海纳公司生产运行管理部印发了由海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长陈凯审核，总经理刁祥瑞批准的《2016年9月份开停车方案》，该方案中停车时间为2016年9月18日00:00—9月24日00:00。当日盐湖海纳化工有限公司生产运行部向青海盐湖工业股份有限公司生产运行管理部上报了《关于新域海纳2016年9月份停车检修的报告》（青海盐湖新域资产管理有限公司与青海盐湖海纳化工有限公司同属于青海盐湖工业股份有限公司子公司，新域公司与海纳公司属于相互独立运行，但由同一套管理人员进行管理，所有职能部室为两公司共设部室），报告中说明了检修的原因，检修的时间。9月11日，海纳公司给湟中县安监局和甘河工业园区管委会报送了《青海盐湖海纳化工有限公司关于全面停产检修的报告》（盐湖海纳字〔2016〕148号），该报告由主管安全副总谭忠德签发，报告中附有2016年9月份开停车检修方案，该方案中的停车时间为2016年9月19日00:00—9月25日00:00，由于公司考虑到员工过中秋节，原定停车时间从18日推迟至19日。推迟一天的检修方案没有向盐湖工业股份有限公司报告。9月14日，海盐湖工业股份有限公司生产部给予了“你公司9月份停车检修申请已收悉，根据谢总裁指示，原则同意检修，但必须压缩检修时间，并做好检修期间的各项安全工作”的批示。同日，海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长陈凯组织各相关人员召开海纳公司全面停产检修工作专题会，并形成了会议纪要，对检修前的各项准备工作做了安排，确定自9月19日至9月25日进行全厂全面停产检修工作。9月18日9时，海纳公司东厂区水泥厂厂长杨金胡组织王强周（副厂长）、韩晓波（矿山车间副主任）、井发仓（熟料车间主任）、郭海文（维修车间主任）等召开碰头会，要求各车间按检修计划开始停车检修（推迟检修方案中，9月18日9:00停0032管带机），9时30分韩晓波和井发仓分别组织人员开始检修前的准备工作。10时27分0032管带机停车。10时30分井发仓带领本厂职工郭德龙、辛德军、李治业、张权、刘柱和劳务工卢林伍、王生彪在库内存有850吨左右的电石渣库顶进行斜槽帆布更换工作（该项目是临时增加检修项目）。10时45分，韩晓波安排封青和马书沧分别带领李启良、张有鑫、李富德、王小平在电石渣库顶0032管带机机头进行除尘器清灰作业（日常检修工作）；安排本厂职工王勇、周雪飞、陈长根、林付申、高照帅、窦全北、张启有、张启明、李启新和中化四建公司职工赵福来共10人，负责0032管带机更换胶带工作。11时，韩晓波安排江西八六三实业有限公司彭建萍、蔡冬祥进入作业现场，开展前期的尺寸核实和工器具准备工作，实施去除旧胶皮作业。检维修作业中途，韩晓波离开作业面回办公室休息。为确保检修按时完成，作业人员轮流休息和吃午饭，未中断作业。13时40分许，彭建萍、蔡冬祥在使用打磨机清除滚筒残留胶皮时电石渣库发生闪爆，造成7人死亡（2人当场死亡、2人在送往医院的途中死亡，2人经医院抢救无效死亡，1人失踪71个小时后找到，确认死亡）、8人受伤。（二）事故救援情况事故发生后，企业有关人员及时给青海盐湖工业股份有限公司、甘河工业园区管委会经发局安全科、湟中县安监局、甘河公安分局、西宁市安监局电话汇报，并拨打120、110、119求救。接到事故报告后，市政府、湟中县政府、甘河工业园区管委会和市安监、公安、消防、卫生等部门分别紧急启动应急救援预案，调集救援力量，赶赴现场施救和处臵。受伤人员被分别送至湟中县第一人民医院和湟中县第二人民医院进行紧急救治。之后，救援工作针对1名失踪人员开展。事故救援组会同专家组先后制定五套救援方案，严密组织实施，由于现场条件恶劣，加之甘河工业园区连续降雨，为救援工作带来了诸多困难，9月21日13时53分，成功找到失踪人员，确认已死亡。至此，历时71小时的救援工作结束。共计投入救援人员200余人，各类车辆20余台。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成的人员伤亡情况经事故调查组核实，本次事故共造成7人死亡，8人受伤。（二）事故造成的直接经济损失事故造成直接经济损失996.544万元。四、事故发生原因和事故性质（一）事故发生原因1、事故发生的直接原因经技术组调查分析，最终认定直接原因是：滚筒包胶打磨作业产生的火花引燃、引爆乙炔与空气形成的爆炸性混合气体，导致此次事故。（详见技术报告）2、事故发生的间接原因（1）海纳公司制定的《2016年9月停车方案》无安全防范和应急处置措施，在未按方案要求将电石渣库清空的情况下海纳公司东厂区水泥厂厂长杨金胡组织人员实施了0032管带更换检修作业。（2）海纳公司擅自增加库顶斜槽帆布清灰作业；未对包胶作业等现场作业人员进行专项技术交底和安全教育；现场施工负责人违章指挥，作业人员违章操作；对劳务派遣工、外来单位作业人员未纳入本单位安全生产统一管理。（3）中化四建公司安排员工检修作业前，未按合同约定参加海纳公司召开的检修协调会议，在未充分了解具体检修内容的情况下，盲目派员参加高处检修作业；作业人员在未取得高处作业证、未接受安全技术交底、不了解作业场所存在的危险因素、防范措施、应急措施的情况下，进行设备检修作业。（二）事故性质调查认定，青海盐湖海纳化工有限公司2500t/d电石渣水泥生产线“9.18”闪爆事故是一起违章指挥、违规作业、违反劳动纪律造成的较大生产安全责任事故。五、事故有关责任人及责任单位的处理建议（一）建议追究刑事责任人员1、杨金胡，海纳公司甘河水泥厂厂长，停产检修中，没有严格执行公司设备检修安全管理制度，对电石渣库的危险因素没有充分辨识，未进行作业区域易燃易爆气体的检测，盲目安排部署检修作业，未经公司同意，擅自增加检维修项目，违章指挥，导致事故发生，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。2、王强周，海纳公司甘河水泥厂副厂长，在分管设备维修时，没有严格执行海纳公司设备检维修安全管理制度，对电石渣库的危险因素没有充分辨识，未进行作业区域易燃易爆气体的检测，盲目安排部署检维修作业，未经公司同意，擅自增加检修项目，违章指挥，导致事故发生，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。3、韩晓波，海纳公司甘河水泥厂矿山车间副主任（本次检维修现场负责人），对0032管带机更换皮带前，未严格执行公司设备检修安全管理制度，未对所组织的员工及劳务人员的相应资格进行审核，未进行专项技术交底和安全教育培训。在明知电石渣库内可能产生乙炔气体的情况下，未采取气体检测等安全防范措施，亦未对江西八六三实业有限公司彭建萍、蔡冬祥去除旧胶皮打磨作业前进行安全告知，指挥作业人员进行设备检维修作业，导致事故发生，工作失职，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。4、井发仓，海纳公司甘河水泥厂熟料车间主任（本次检维修现场负责人），在电石渣库顶进行斜槽帆布更换作业前，未严格执行海纳公司设备检修安全管理制度，未对所组织的员工及劳务人员的相应资格进行审核，未进行专项技术交底和安全教育培训。在明知电石渣库内可能产生乙炔气体的情况下，未采取气体检测等安全防范措施，指挥作业人员进行设备检维修作业，导致事故的发生，工作失职，负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。（二）建议给予党纪、政纪及组织处理的责任人员1、谭忠德，海纳公司副总经理，作为安全生产负责人，对《停车检维修方案》审查不严，对安全生产工作严重不负责任，工作失职，负有重要领导责任。建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政撤职处分。2、陈凯，海纳公司生产部部长、生产应急指挥中心调度长，作为本次检维修作业的总负责、总指挥，未严格执行公司开停车安全管理制度，制定的《停车检维修方案》不严谨，无安全防范措施和应急处臵措施，工作失职，负重要领导责任。建议青海盐湖工业股份有限公司给予行政撤职处分。3、薛红魁，海纳公司安环部副部长（安环部实际负责人），未履行安全生产管理人员职责，未及时检查企业的安全生产状况和排查生产安全事故隐患，没有及时发现、制止和纠正检维修现