肝衰竭合并肾移植病例分享

肝衰竭合并肾移植病例分享患者徐某某，男性，50岁，已婚，益阳市资阳区人。主诉：发现乙肝标志物阳性10余年，食欲下降、乏力1周。现病史：患者于10余年前体检发现乙肝标志物阳性。2019年10月份于益阳某医院行肾移植手术时发现乙肝病毒含量升高，开始服用恩替卡韦抗乙肝病毒治疗，每日0.5mg，规律服药4个月后便自行停药。2020年7月2日在外院肾移植科住院治疗，住院期间发现乙肝病毒含量明显升高，肝功能异常，停用环孢素等免疫抑制剂，改用甲强龙20mgQ12h免疫替代预防排斥，立即加用恩替卡韦抗乙肝病毒，以及护肝治疗。患者病情无好转，于2020年7月09日转入我科住院治疗。既往史：有“2型糖尿病”病史10余年，现使用优泌乐、诺和平控制血糖。有“糖尿病视网膜病变视网膜脱落”病史，先后5次住院行手术治疗。有“糖尿病肾病尿毒症期”病史，2019年10月份在益阳某医院肾移植科行肾脏移植手术。有“肾性高血压”病史，最高血压180/100mmHg，规律服用非洛地平片5mgQd。入院查体：体温:36.9℃，脉搏:76次/分，呼吸:20次/分，血压:168/86mmHg。神志清楚，全身皮肤及巩膜轻度黄染，颜面部毛细血管扩张，可见肝掌，未见蜘蛛痣。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，无杂音。腹部平软，右腹部可见一长约10cm手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝区及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。外院检查：乙肝全套：乙肝表面抗原阳性，乙肝e抗体阳性，乙肝核心抗体阳性，乙肝病毒含量：1.592×10^8copies/ml；肝功能：谷丙转氨酶315U/L，谷草转氨酶164U/L，总胆红素61.05umol/L，直接胆红素52.54umol/L；肾功能：尿素氮9.02mmol/L，肌酐132.0umol/L；胸部CT：支气管炎并肺部感染。入院诊断：1.病毒性肝炎乙型慢性重度2.异体肾移植状态3.2型糖尿病糖尿病肾病肾性高血压糖尿病视网膜病变4.支气管炎并肺部感染入院时予以恩替卡韦抗乙肝病毒，复方甘草酸苷160mg及前列地尔10ug护肝，降酶，退黄，哌拉西林舒巴坦抗感染，胰岛素调整血糖，维持水电解质平衡及对症支持治疗。肾移植科医生建议继续应用甲强龙20mgQ12h免疫替代预防排斥。因胆红素持续上升，为改善肝功能，考虑进行人工肝支持疗法。治疗过程：7月17日第1次人工肝治疗：DPMAS+血液滤过。7月21日第2次人工肝治疗：DPMAS+血浆置换。7月25日行第3次人工肝治疗：DPMAS+半量血浆置换。7月30日行第4次人工肝治疗：DPMAS+半量血浆置换。8月06日行第5次人工肝治疗：血液滤过及半量血浆置换。8月05日将西罗莫司改为0.5mgQd。8月13日加用马替麦考酚酯上午0.5g，晚0.25g抗排斥，甲强龙40mgQd免疫抑制。8月17日尿葡萄糖+4mmol/L，停用甲强龙，复查乙肝病毒含量1.70E+03IU/ml，根据肌酐清除率，将恩替卡韦改为0.5mgQod。治疗结果：391306328136188109148677946514228222442617627615725211117110113059转氨酶变化ALTAST疾病转归：经积极人工肝治疗，患者肝功能持续改善。2020年8月19日因肾功能不全转益阳某医院肾移植科继续住院。随访：09月17日复查，乙肝病毒含量1.0×10^3copies/ml，肝功能：谷丙转氨酶67U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素52.81umol/L，直接胆红素41.11umol/L，肾功能：尿素氮8.57mmol/L，肌酐172.0umol/L。讨论：肝脏损害是肾移植术后患者最常见的并发症之一，可诱发急性排斥反应，致使移植肾功能丧失，严重者可发生肝功能衰竭甚至死亡。本例患者术前已有乙肝病毒感染病史，肝脏储备相对较差，肾移植后应用免疫抑制剂加重肝功能损害，321.3151.7395.9174.5400.2268.8366.5150.9343.3231.5215.5123.8253121.7310133.4307.1207.8282.6115.5261.2173.6167.499.1胆红素变化TBDB21.824.121.121.124.621.418.119凝血功能变化PT对于肾移植术后肝损害的治疗原则为适当调整免疫抑制剂的种类及剂量，并及时给予护肝治疗，保护肝细胞功能，有条件者应用人工肝支持。本例患者经多次的人工肝治疗后，黄疸症状得到有效改善，肝功能指标改善明显，阻断病情进一步发展，改善患者预后。说明人工肝对移植术后合并肝损伤安全有效，有临床应用价值。