最新结肠镜检查

结肠镜检查的临床应用概述结肠镜是对直肠、结肠及回肠末段进行检查的内窥镜方法。是目前大肠疾病诊治中最常用、最有效、最可靠的手段。20世纪60年代纤维结肠镜应用于临床，80年代开始使用电子结肠镜。结肠镜检查较X线钡灌肠有明显优势。近年结肠镜下的内镜治疗日趋先进，并逐步普及。我们的电子结肠镜与胃镜结肠镜检查适应证原因不明的下消化道出血原因不明的腹泻结肠息肉、早期癌的诊治钡灌肠有病变者原因不明的低位肠梗阻腹部肿块疑有大肠和回肠末端病变者大肠手术后随访复查大肠癌普查结肠镜下各种治疗术结肠镜检查禁忌证严重心肺功能不全可能出现心脑血管意外者休克、腹主动脉瘤患者急性腹膜炎、结肠穿孔极度衰弱不能耐受者相对禁忌证：多次手术后腹腔内广泛粘连，严重腹水者，慢性盆腔炎，重症溃结等。精神病患者或不能配合者可行无痛结肠镜结肠镜检查术前准备肠道准备–成败关键：肠道的清洁程度。–清洁灌肠，不能清洁右半结肠；–饮食准备：少渣，低脂饮食及糖水牛奶。如能服泻剂致泻，准备与否无显著差异。结肠镜检查术前准备清洁肠道–口服甘露醇：检查前6小时服20%甘露醇500ml，再服糖水1000ml。导致渗透性腹泻。缺点：可产氢气，高频电凝时易引起爆炸，不能用于高频电息肉治疗（可用CO2和NO2等惰性气体置换）。易产生泡沫。–番泻叶法：对大肠黏膜有刺激作用。结肠镜检查术前准备清洁肠道–聚乙二醇电解质散：属高渗性泻法。目前常用，有较好效果。–硫酸镁：口服硫酸镁20～30g。–蓖麻油+灌肠清洁肠道法：前晚服用蓖麻油，术前2～3小时清洁灌肠。结肠镜检查术前准备术前用药–解痉药：抑制肠蠕动，解除痉挛。常用654-2术前十分钟肌注。–镇静、镇痛剂：肌注安定或杜冷丁。–静脉麻醉：无痛结肠镜。–肛管麻醉剂：1%的卡因棉球塞入肛管2～3分钟即可。结肠镜操作方法分类结肠镜操作法分为单人法和双人法两种。国内多采用双人法，日本95％采用单人法。单人法具有操作灵活、简便，成功率高，节省人力，操作时间短，痛苦小，并发症发生率低等优点，已成为国际上流行的操作法。日本学者工藤进英总结创立的“轴保持短缩法”正逐渐成为单人法的经典方法，备受国内专家的推崇。结肠镜完成全结肠检查的成功率已达95－100％。结肠镜操作方法分类单人法–左手：调节角度钮、吸引阀、气水阀。–右手：持镜，插入，旋转或退镜。–助手：必要时协助“手法防襻”。双人法–左手：调节上下角度钮。–右手：左右角度钮。–助手：插入或退出镜身。结肠镜操作特点操作特点–一个长的、可弯曲的、镜身前端可变换方向的镜子；–插入一个长的，可弯曲的肠腔内；–肠管有弹性，可以移动，移动方向无法预测；–操作手法和具体过程及细节不可预测。易于发生弯曲的部位结肠镜操作要点镜身拉直——最佳之策–镜身不成襻，调节角度钮，镜头前端作出迅速反应。暂时退镜——非常重要–进镜有阻力或不通畅，可暂时退镜。–名言：“只有白痴才一往无前”。插镜的基本原则少充气，多吸引–肠腔保持恰当的充气量是成功的保障。循腔进镜结合滑镜–循腔进镜最安全，但有时需采用滑镜。去弯取直–借助手法或器械使镜身取直。急弯变慢弯，锐角变钝角–这是最基本的原则。取直镜身单人法的基本技术与技巧操作的基本姿势–病人左侧卧位，医生站其身后。–左手与胸平行，右手距肛门20～30cm，用拇指与食指握镜。右手握持内镜距离适当–保持距肛门20～30cm。以肛门为支点。保持肠壁与内镜的适当距离–肠壁与内镜前端之间的距离十分重要，适当的距离是插入的先决条件。单人法的基本技术与技巧缩短肠管与取直镜身–镜身呈直线状态、缩短肠管是顺利插入的基本要领。肠镜的退镜操作十分重要，可使结肠弯曲消除，且同时缩短肠管。避免一味地向前插镜。内镜的自由感–右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉，说明镜身呈直线状。–可使用蛇行滑行技术，保持自由感尤为重要。单人法的基本技术与技巧旋转镜身与角度的协调操作–右手旋转、进退内镜与左手的角度操作之间的协调非常重要。旋转和角度操作相配合，再大的弯也能通过。–注意避免过度旋镜与过度调节角度旋钮，旋转后要立刻转回一些。过分旋转可偏离肠管轴，即工藤所说“轴保持”。单人法的基本技术与技巧吸引–吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩，形成相对插入。通过吸气可以使锐角变为钝角。–应始终送气不过量。操作不顺利时，多用吸气和退镜。过度充气寻腔往往适得其反。单人法的基本技术与技巧变换体位与手法推压–变换体位利用重力改变肠管的走向。–一般规律：左侧卧位是基本体位。到达脾曲之前－左侧卧位，脾曲至横结肠中央－右侧卧位，横结肠中央至升结肠－左侧卧位，升结肠末端至盲肠－左侧或仰卧位。–必要时，在相应部位手法推压。变换体位与手法推压必须掌握的基本功找腔–必须认识肠腔的特点及走向。找腔的要点：进进退退、注气调钮、旋转镜身。跟腔–准确地跟腔，一是为了不失插镜的时机，二是为了加快进镜的速度。要熟练辨认肠腔的方向，迅速的调节角度钮及旋转镜身。滑进–在不见肠腔的情况下镜头贴在肠壁上滑向深部肠腔。但要见肠黏膜滑动，而手中阻力不大。有一定危险性。必须掌握的基本功拉镜–使肠管像手风琴箱样皱缩在镜身上。要领：越过弯角，使镜头保持一定的角度，缓慢退出镜身，直到视野后退停止退镜。旋镜–除改变方向外，还可增大镜身的强度。防襻–当镜身在乙状结肠及横结肠成襻时，需手法防襻。乙状结肠：压脐左下方触及腹后壁。横结肠：顶住横结肠下垂角。必须掌握的基本功定位：根据肠腔形态。–脾曲：半数可见片状蓝斑。–横结肠：倒立深三角形皱襞的肠腔。–肝曲：斜坡肠腔或囊状盲腔，黏膜下可见片状蓝斑。–升结肠：三角形皱襞较横结肠更明显。–盲肠：可见回盲瓣与阑尾开口，右下腹可见亮光团。必须掌握的基本功定位：根据进镜深度（取直镜身时）。–肛门至直乙移行部约15～18cm–降乙移行部20～30cm–脾曲约40～45cm–肝曲约60～70cm–盲肠约70～90cm结肠镜检查并发症肠穿孔–常见部位乙状结肠。临床表现：剧烈腹痛、腹胀，弥漫性腹膜炎体征，腹平片有膈下游离气体。原因：盲目滑镜和暴力插镜；注气过多；活检过深；内镜下息肉摘除时。结肠出血–服抗凝药、有凝血功能障碍；血管病变活检时；息肉电切除时。结肠镜检查并发症肠系膜、浆膜撕裂–较少见。肠袢增大时再用力进镜并过度充气时。心脑血管意外气体爆炸–少见。多在治疗时。感染–极少见。抵抗力低下，活检或切除治疗时，可引起菌血症。结肠镜的正常表现直肠：长12-15cm，有直肠壶腹、三条半月瓣横襞。乙状结肠：细长、弯曲，游离度大，肠管走向不定，肠腔呈圆形。结肠镜的正常表现降结肠及脾曲：直隧道样，肠腔类圆形或三角形，结肠袋较浅。脾曲黏膜呈淡青蓝色。结肠镜的正常表现横结肠及肝曲：游离、冗长，走向曲折，肠腔呈等边三角形。结肠袋深凹。有下垂角。肝曲呈青蓝色。结肠镜的正常表现升结肠：短直，等边三角形。结肠袋深凹。盲肠：圆形盲袋，皱褶隆起呈“V”或“Y”形。可见阑尾开口。结肠镜的正常表现回盲瓣：乳头型、唇型、中央型。末端回肠：肠腔细圆形，无黏膜皱襞及结肠袋，黏膜绒毛状，有淋巴滤泡直。溃疡性结肠炎黏膜粗糙呈细颗粒状改变，血管纹理模糊，脓性分泌物，质脆，易出血；弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；假息肉及桥状黏膜，结肠袋消失。图：溃疡性结肠炎图示：弥漫性充血红斑，表面脓性分泌物图：溃疡性结肠炎图示：血管纹理消失，多处点状黏膜出血灶，附有脓性分泌物图：溃疡性结肠炎图示：线状糜烂灶及浅表溃疡，充血红斑图：溃疡性结肠炎图示：多发糜烂、溃疡及出血灶图：溃疡性结肠炎图示：多发黏膜炎性息肉图：溃疡性结肠炎图示：炎性息肉和黏膜桥图：溃疡性结肠炎克罗恩病累及回肠末端与邻近结肠最多见，全胃肠道皆可累及。节段性病变或跳跃式分布，非连续性。结肠镜检查：黏膜皱襞粗乱，纵行性溃疡和裂隙样溃疡，鹅卵石样增生，假息肉。溃疡间黏膜正常。图：克罗恩病图示：回盲部溃疡图：克罗恩病图示：线状溃疡，溃疡间黏膜基本正常图：克罗恩病图示：溃疡间黏膜呈岛状结节图：克罗恩病图示：结节样黏膜隆起及肠腔狭窄图：克罗恩病图示：回肠末段多发小溃疡图：克罗恩病伪膜性肠炎伪膜性肠炎可累及全结肠，呈连续分布，以直肠、乙状结肠为主。表现为黏膜充血、水肿，浅表糜烂、溃疡。特征：表面斑点或斑片状假膜，剥去假膜可见黏膜浅表溃疡，并出血。图：伪膜性肠炎大肠癌大肠癌：肿块型、溃疡型、浸润型。–肿块型：不规则黏膜隆起，可呈菜花样，表面结节样，腔内生长，伴有糜烂、溃疡，易出血。–溃疡型：不规则形溃疡，周围黏膜结节样隆起，质地硬而脆，易出血。–浸润型：肠壁增厚，表面结节感，伴糜烂，肠腔呈管状狭窄。图：大肠癌图：大肠息肉无蒂、亚蒂、短蒂、粗蒂、长蒂息肉大肠息肉的内镜摘除术适应证–带蒂（包括亚蒂）息肉–直径2cm的宽蒂息肉，用圈套器能够套住者–无蒂息肉可用APC、热活检钳钳除法等。大肠息肉的内镜摘除术禁忌证–有结肠镜检查禁忌证–出血疾病未经临床治愈者–装有心脏起搏者–直径2cm的宽基息肉，尤其易恶变的绒毛腺瘤（相对禁忌证）–恶性息肉（息肉恶变）（相对禁忌证）高频电息肉摘除术原理分为电切波和电凝波。也可使用凝切混合波。电切波特点–功率高，单位面积电流大，局部温度高。使蛋白分解破坏，组织坏死被切开。–作用时问短，损伤范围小而浅。但凝血作用微弱，易发生出血。电凝波特点–功率小，仅使蛋白凝固，不引起组织气化，因此凝血作用大。–对组织损伤范围大、深，易发生穿孔。息肉切除方法的选择带蒂息肉（粗蒂、细蒂、长蒂、短蒂）：圈套器。无蒂息肉–直径0.5cm：热活检钳或电凝器。–直径2cm：圈套器。–直径2cm：内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）–无蒂平坦型：EMR或ESD高频电圈套凝切法常规操作方法–套住息肉后，助手轻轻收缩圈套，细蒂勿勒得过深，以防机械切割。–如息肉变暗紫，说明圈套己勒紧。–使镜头与息肉保持2cm以上。–先踏电凝后踏电切，每次3-4秒。高频电圈套凝切法长蒂息肉–套住头蒂交界处，使头部脱离肠壁；–如不能悬于肠腔时，可用密切接触法。可避免肠壁灼伤。短蒂息肉–切割部在头蒂交界处，圈套后提拉形成天幕状再切割。亚蒂息肉：一定要拉成天幕状。–亚蒂电凝切除，其基部不应超过1.5cm，如超过应分次切除。不正确的圈套方法圈套器未收紧触及旁边肠黏膜。选择点太靠近肠壁，将正常肠壁套入。息肉头部与对侧肠壁接触。可用密切接触法（要么不接触，要么多接触）。短蒂息肉头部未悬于肠腔，圈套未收紧。圈套凝切法注意事项息肉蒂越细损伤深度越浅，越粗则损伤越深。如果粗蒂又没留有足够的残蒂则有穿孔的危险。一般切断部位距肠壁5mm以上才安全，既使长蒂也要在头蒂交界处。预防出血的方法：粗蒂息肉可先用尼龙环套扎或钛夹钳夹预先套扎蒂，再圈套切除。圈套凝切法的并发症及处理肠出血–即刻出血：机械切割；电流功率过大未能充分凝固；过多使用电切电流，粗蒂息肉未交替使用电凝电切。–迟发出血：电凝时间过长，创面过大过深；血栓形成不全；焦痂过早脱落。创面大的迟发性出血，最长可在13天后。–处理：出血量较大时，可应用各种内镜下止血术。同时补充血容量及药物治疗。止血失败者考虑手术治疗。圈套凝切法的并发症及处理肠穿孔–圈套切割部太靠近肠壁；–正常黏膜被圈套切割，或息肉对侧穿孔；–无蒂息肉残端灼伤过深；–圈套钢丝损伤肠壁–处理：钛夹夹闭穿孔或钛夹封闭创面。小的穿孔尤其腹膜外的穿孔，可经内科保守治疗。大的穿孔，应尽早手术。圈套凝切法的并发症及处理灼伤、浆膜炎–轻微的损伤，常自行缓解。严密观察，除外穿孔。气体爆炸–大肠内含有氢气、甲烷气等可燃性气体。用甘露醇肠道准备时，高频电凝时易引起爆炸。有条件者可用惰性气体置换。–切记：高频电用于息肉治疗时，禁忌使用甘露醇做肠道清洁！–处理：预防为主。对症处理。图：亚蒂息肉圈套摘除法图：短蒂息肉圈套摘除法图：广基直肠息肉摘除法图：巨大直肠息肉分次切除法图：胃巨大息肉的分次切除结肠镜检查