妇科质控检查标准

妇科质控检查标准被督查单位:______________医院等级:_______________总分：_______督查专家:_____________一级指标二级指标三级指标/检查内容分值评分标准得分1.1硬件设施(20分)1.1.1环境、房屋设置具有至少1个独立护理单元的病区，床位数：三级医院≥30张，二级医院≥20张3低于标准每减少5张床扣1分，扣完为止科室布局合理、流程标识清晰2现场查看：科室布局（护士站、病区、妇科检查室等）、就诊流程指示、科室标识、公示内容（患者权益、主任/护士长接待日）等，每项不符扣0.5分1.1.2必要的设备、器械医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要5至少具备妇科临床检验（内分泌、肿瘤标志物、生殖道病原微生物）、超声、阴道镜、宫颈锥切设备、宫腔镜、腹腔镜等设备，无妇科内镜资质的单位不查宫、腹腔镜。每缺少一项扣1分1.1.3管理维护病区主要抢救设备完好率100%5查看病区抢救设备/抢救车：设备不全（至少包括常用药物、吸氧装置等）/无法正常使用/抢救药品过期，扣3分无定期清点/维修保养记录扣2分1.1.4信息系统建设电子病历系统能满足临床工作需要3未实施住院电子病历（仅具备打印功能）扣3分病历中有完全手工书写项目（如入院录、病程记录、手术记录等），每项扣1分信息系统能开展环节质量控制和统计分析2信息系统能进行病历书写质量、合理使用抗菌素（使用权限和时间）、手术分级管理和临床路径管理，每项不符扣1分扣分理由（具体按指标编号1.1.×记录于反面）：一级指标二级指标三级指标/检查内容分值评分标准得分1.2管理水平（20分）1.2.1规章制度、工作流程科室有完善的规章制度、岗位职责。3每缺一项扣1分，无及时更新修订扣0.5分1.2.2各种运行记录完整性进行科室质量管理和监控，至少每季度自评1次。3查最新资料：无医疗质量监控数据和讲评分析记录扣3分,质量无持续改进扣1分1.2.3人员结构、资质、职责依法执业，医护人员的配备满足工作和发展的需要3科主任副高以下职称扣1分人员配备不足（病区床护比1：0.4）/结构不合理扣1分1.2.4技术准入根据《手术分级管理办法》，授予医师相应的手术权限，动态管理5未建立分级制度和医师分级名册扣5分分级目录不规范扣2分授权程序不规范（单纯和职称挂钩，无考核授权记录）扣2分无手术医师定期评价及再授权的相关资料扣1分1.2.5行政部门要求执行情况科室台帐本完整（核心制度落实情况）3交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、业务学习本、差错登记本，每项0.5分1.2.6重大医疗安全事件无瞒报、漏报重大医疗安全事件3查看资料：职能部门提供科室不良事件报告情况（非计划二次手术、二次入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等）扣分理由（具体按指标编号1.2.×记录于反面）：一级指标二级指标三级指标/检查内容分值评分标准得分1.3专业技术水平（60分）1.3.1单病种、临床路径制定妇科实施单病种、临床路径相关管理制度和实施办法5查看相关制度文件，单病种和临床路径报表（入径率、完成率、效率和费用指标等），无相关制度文件扣5分，无报表扣3分，余酌情扣分1.3.2诊疗规范建立专业诊疗常规、技术操作规程，并对医务人员进行相关培训学习。5无相关资料扣5分更新不及时扣3分1.3.3三基培训考核开展三基培训考核，每年至少1次，培训考核合格率100%。5查培训考核记录，必要时抽考主治及住院医师各一名理论考试（取平均分数）1.3.4病历质量抽查手术病历，查诊治规范落实情况40随机抽取2017年上半年手术病历10份，评分标准见病历质量评分表，分数取10份病历平均分数。1.3.5专业质量指标I类切口手术预防性抗菌药物比例5科室无监控评价记录扣5分，2017年1月-4月比例＞30%-≤40%扣2分＞40%-≤50%扣3分50%扣4分扣分理由（具体按指标编号1.3.×记录于反面）：住院号病历质量评分表（40分）得分督查项目分值督查要点督查方法扣分标准扣分1.3.4.1术前评估51.实施病情评估，制定手术治疗计划/方案。包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。2.完善术前检查、术前讨论、术前小结等记录。查看三级查房病情评估的记录，术前检查完成情况。术前讨论、术前小结完成情况及质量。每处不符合扣1分，扣完为止1.3.4.2手术指征15根据患者年龄、生育要求、症状、病变部位、大小及严重性综合决定是否手术及手术方案查手术指征是否明确。查手术方案制定的完整性。无手术指征扣15分手术方案选择错误扣10分，手术方案不完整酌情扣分1.3.4.3患者知情同意51.由主刀医师或一助在术前向患者或委托人告知手术相关事项，可选择的其他诊疗方案，患方签署知情同意书。2.术中如因各种原因需调整手术方式的，主刀医师或一助应及时充分告知委托人，并签署知情同意书。查术前知情同意书告知内容的完整性。查主刀医师及谈话医师的资质。查术前告知手术方式与手术记录/麻醉记录手术名称是否符合，需要调整手术方式的，术中应向家属或委托人充分说明，并签署知情同意记录。每处不符合扣1分，扣完为止1.3.4.4手术安全核查与工作流程51.制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工作流程。2.手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型和手术时间等内容。查文件：手术安全核查、风险评估制度与工作流程。查病历：患者身份、手术部位和术式，记录手术类型和手术时间等内容。无相关制度扣4分有1处不符合扣1分，扣完为止1.3.4.5正确书写手术记录5手术主刀医师或一助在术后24小时内完成手术记录（主刀医师签名）与术后首次病程录，变更术式理由、上级医师意见。查手术病历中手术记录、术后首次病程录的及时性，以及手术医师与助手签名。查看记录内容完整性每处不符合扣1分，扣完为止1.3.4.6术后处理51.依照患者术后病情再评估结果，拟定术后综合治疗和随访方案。2.为患者提供疾病健康教育查术后并发症的预防及治疗措施查出院小结与出院告知情况。查患者健康教育有关资料。每份病历有1处不符合扣1分，扣完为止注：检查专家要求被检查医院准备2017年上半年手术病历10份（2级以上手术）。住院号扣分项目具体扣分原因