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江阴市周庄图强机械厂2019年1月8日衣袖卷入车床1人死亡事故调查报告2019年1月8日7时40分许，江阴市周庄图强机械厂发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约130万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）事故单位基本情况江阴市周庄图强机械厂，成立日期：2017年06月05日；注册地址：江阴市周庄镇宗言村湖南125-3；单位类型：个体工商户；经营者：涂必胜；经营范围：机械零部件的加工。单位现有员工3人，2018年度开票销售额约20万元。（二）厂房租赁情况2017年，涂必胜与曹正其签订了《厂房租赁协议》，约定涂必胜租赁曹正其在宗言村湖南125-3号237.6平方米的厂房，租金1.5万/年，租期2年。2017年6月5日，涂必胜凭借签订的《厂房租赁协议》申领了《营业执照》。二、事故发生的经过和事故救援情况（一）事故经过2019年1月8日上午7时，江阴市周庄图强机械厂车床工韩伟杰和颜士勇2人开始上班操作机床。颜士勇在东侧机床加工工件，韩伟杰在颜士勇背后机床工位加工螺杆轴。7时40分左右，颜士勇听见背后韩伟杰车床声音异常，回头查看发现韩伟杰右手已被卷入车床与螺杆轴之间。（二）应急救援处置情况事故发生后，颜士勇立即关闭了车床开关并拨打了120急救电话，救护车到达后将韩伟杰送往周庄医院，后转送江阴市人民医院东区抢救，韩伟杰经抢救无效于当日8时50分死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成1人死亡死者：韩伟杰，男，29岁，江苏省宿迁市沭阳人，1989年4月11日生，身份证号码：3213**********901X，生前系江阴市周庄图强机械厂车床工。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约130万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因车床工韩伟杰安全意识淡薄，右手衣袖被卷入车床上正在旋转的螺杆轴上，导致其右臂被卷入车床后受伤死亡，这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、江阴市周庄图强机械厂未建立事故隐患排查治理制度，未认真开展事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除车床操作存在的事故隐患，这是本起事故发生的主要原因。2、江阴市周庄图强机械厂未对员工开展安全教育培训，未如实告知工人作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，这是本起事故发生的重要原因。3、江阴市周庄图强机械厂未建立各项安全生产规章制度和各岗位安全操作规程，这也是本起事故发生的重要原因。（三）事故性质经调查认定，江阴市周庄图强机械厂“1.8”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）行政处罚建议1、涂必胜，江阴市周庄图强机械厂经营者，安全生产第一责任人。存在问题及责任认定：未有效履行法定安全生产职责，未建立各项安全生产规章制度和各岗位安全操作规程，督促检查安全生产工作不到位，对企业未对员工开展安全教育培训等问题失察漏管、管控弱化，应对本起事故发生负有领导责任。处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。六、事故防范和整改措施1、江阴市周庄图强机械厂要严格按照国家有关法律、法规和规定，进一步完善本单位的安全生产规章制度和各岗位安全操作规程。2、江阴市周庄图强机械厂要扎实开展各项安全教育和培训，有效提升全员的安全生产责任意识，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。3、江阴市周庄图强机械厂必须深刻吸取该起事故教训，深入开展隐患排查治理，举一反三，全方位开展安全生产检查和事故隐患排查治理，及时发现和消除事故隐患，防止事故发生。