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医院感染诊断与暴发处置一附院感染管理科韦艳医院感染概述•安徽宿州“眼球事件”•【事件回放】2005年12月11日10点左右，安徽省宿州市立医院眼科为10名患者白内障超声乳化手术，术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍，但是这并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天，当护士拆开纱布时，他们才惊讶地发现，10名患者的眼睛都又红又肿——感染了！•12月12日下午，经过一番周折，这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，该医院经过检查后认定，由于感染严重，其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。医院感染案例医院感染案例•【分析】•1.宿州市市立医院管理混乱；•2.违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范；•3.手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。医院感染案例•西安交大新生儿死亡事件•【事件回放】2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到该事件的举报信息，此后展开调查。医院感染案例•【分析】•1.该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。•2.医院管理工作松懈，医疗安全意识不强；•3.忽视医院感染管理，未尽感染防控职责；•4.缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件；•5.感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。医院感染案例•患者住院天数延长，美国7-9天，中国30天;•医疗救治失败•精神损失•患者病情加重、残疾、死亡•医疗费用增加，医疗资源严重消耗•医护人员工作量的增加•多重耐药菌的感染医院感染的危害医院感染诊断医院感染的定义•指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。下列情况属于医院感染•1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。•2本次感染直接与上次住院有关。•3在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。•4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。•5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒等的感染。•6医务人员在医院工作期间获得的感染。•1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。•2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。•3新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。•4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。下列情况不属于医院感染医院感染≠传染病≠医源性感染•医源性感染指在诊治及预防疾病过程中，由于医护人员各种言行措施不当而造成不利于患者身心健康的疾病。•医院感染住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。•传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。医院感染？传染病?医源性感染？A、患者入院48小时后检查发现患有乙肝，该患者为首次入院B、患者入院48小时后感染流感A、患者以不明原因发热入院，后诊断为肺结核B、护士护理肺结核患者，后自身感染肺结核A、患者在口腔门诊治疗后，感染了丙型肝炎B、患者在住院透析期间，感染了丙型肝炎A、患者入院时为肺炎球菌引起的肺部感染，住院一个月后病原体检查发现肺炎克雷伯菌B、患者有碾压伤造成的污染伤口，病原体检查示有细菌定植，但患者无炎症表现A、新生儿在分娩过程中发生吸入性肺炎B、新生儿经胎盘获得的感染A、患者对病房内的花粉过敏发生上呼吸道的炎症表现B、食物被病房环境污染，患者发生细菌性腹泻医院感染？传染病?医源性感染？A、骨科手术后半年左右植入钢板处感染B、切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物A、非导尿或穿刺液标本细菌培养结果为两种以上的细菌B、无症状的菌尿症A、患者在住院期间发生了褥疮B、急性化脓性阑尾穿孔术后的切口部位有脓性分泌物医院感染？传染病?医源性感染？医院感染判断来源体温单常规检查结果医嘱单病程记录、会诊记录影像学结果微生物检测结果是否感染医院感染的预防与控制医院感染的分类医院感染外源性感染(交叉感染)(可以预防)内源性感染(自身感染)(不可避免)流行过程三环节传播途径易感人群传染源医院感染传播条件病人:感染菌在病人体内传代而毒力、侵袭力增加是医院感染的主要传染源。病原携带者:本身无临床症状，却能向外界排出、播散病原体。医院感染传染源有哪些？医院感染传播条件传播途径医院感染是医院管理的难点，是影响医疗质量和医疗安全的重要环节抗菌药物滥用侵袭性操作老年人口放疗、化疗等措施医院感染传播条件易感人群医院感染的流行病学•世界卫生组织资助14个国家的55所医院开展医院感染现患调查，这些医院代表了WHO的4个区域调查结果表明，平均8.7%的住院病人存在医院感染。全世界任何时候都有140多万人获得医院感染并发症。•根据2008年对我国155所医院的调查，大多数医院的医院感染在4%-6%。医院感染能减少吗？•医院感染的传播途径中，最主要的传播途径是什么?空气传播食物媒介传播飞沫传播接触传播手卫生•医务人员的手常常是交叉感染的传播媒介，医院感染80%是由手引起的。•手卫生是预防医院内感染最简单，同时也是唯一有效的措施。如果医生、护士不注意手卫生会发生什么呢？答案：１：病人很容易发生医院感染；２：自己很容易携带病菌、患病；３：带给自己的家人、朋友．如果他们免疫力低下时，马上就可能发病。手卫生手卫生很重要，但您还是忽视了！手卫生这一幕幕......手在医院感染中是如何起作用的？手卫生•1.每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌•2.五个手指的面积:30cm2•《医院感染手卫生规范》要求:A:洗手、卫生手消毒后10cfu/cm2B:外科手消毒后5cfu/cm2C:不得有致病微生物(金葡菌、不动杆菌、绿脓杆菌等)计算一下进行一次操作会怎么样?500cfu/30cm2=16cfu/cm2均大于医院感染管理要求这样看一下,我们是不是应该洗手?手卫生手易被细菌污染•培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。手卫生手卫生（一）什么是手卫生？洗手(handwashing)卫生手消毒(antiseptichandrubbing)外科手消毒(surgicalhandantisepsis)（二）洗手或使用速干手消毒剂的指征•1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。•2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。•3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。•4、进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。•5、接触患者周围环境及物品后。•6、处理药物或配餐前。手卫生１２３４５６７注意：以上步骤均需用肥皂或皂液；1、每一步骤约需10秒钟时间;2、清水冲净后用纸巾或个人手巾檫干;3、手术前洗手要洗至肘上10厘米，称外科洗手；4、一般情况下也可用六步洗手法。医院感染暴发医院感染暴发•医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。•疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医疗机构在2小时内要向上级卫生行政部门报告10例以上的医院感染暴发事件发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染可能造成重大公共影响或者严重后果的院感医院感染暴发医疗机构在12小时内要向上级卫生行政部门报告5例以上医院感染暴发由于医院感染暴发直接导致患者死亡由于医院感染暴发导致3人以上人身损害医院感染暴发ICU近日连续发生5例鲍曼不动杆菌的下呼吸道感染病例，报告感染管理科；感染管理科专职人员来到ICU进行流行病学和环境卫生学调查；感染管理科对感染患者的隔离、环境消毒等预防感染进一步扩散的措施进行指导；对感染患者加强病室环境的消毒，对各种人手接触频繁的物品增加消毒频率。医护人员接触患者及其物品前后均要进行洗手或卫生手消毒。医护人员进入隔离病室穿隔离衣，戴手套接触患者，用后放置感染性废物垃圾桶；耐药菌定义多重耐药菌(Multidrug-ResistantOrganism,MDRO):主要是指对临床使用的三类或三类以上结构不同（作用机制不同）的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。泛耐药（pan-drugresistance,PDR）是指细菌对自身敏感的几乎所有类抗菌药物同时呈现耐药。超级细菌（superbug）:并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，MRSA、VRSA、VRE、KPC、产NDM-1细菌属于此类常见的多重耐药菌常见的多重耐药菌BECDAMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）VRE(耐万古霉素肠球菌）ESBL(产超广谱β-内酰胺酶细菌)多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌CRE耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌(KPC、NDM-1)CR-AB耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌感染现状2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2010年09月06日日本媒体披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌——多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。感染者中超过70%的人是60岁以上老人2010年10月20日巴西官方宣布，在全国16所公私立医院所发现另一种“超级细菌”——抗药性细菌“KPC”已导致15人死，135人感染2011年7月26日荷兰鹿特丹的马斯城医院宣布在近两个月内，一种不明疫情已在荷兰造成27人死亡，所有死亡病例均感染一种超级细菌，目前已确认这种超级细菌属于克雷伯氏菌美国日本巴西荷兰耐药菌产生增加由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌增加耐药菌传播增加通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播制定规章制度，建立SOP文件•重视多重耐药菌医院感染管理•针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。•控制传染源•切断传播途径•保护易感人群痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备隔离措施首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。标识提醒进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。如可进行单间隔离，在病房门贴隔离标识在患者信息一览卡上有接触隔离标识在患者的病历夹上贴耐药菌患者标识医生在医嘱栏里开具“接触隔离”医嘱医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者时做好个人防护。个人防护•手卫生•口罩•隔离帽•隔离衣•手套物品管理•仪器设备管理•无菌物品管理•严格清洗消毒•废物正确处理加强无菌操作隔离要点耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）其他多重耐药菌病人安置单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生遵循《医务人员手卫生规范》眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管、气管切开等戴防护镜隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备专用，用后应消