休克

2020/10/271郑大一附院冯敏郑州大学第一附属医院重症医学科冯敏休克2020/10/272郑大一附院冯敏第一节概述休克的定义休克的分类休克的病理生理休克的临床表现休克的诊断与监测休克的治疗2020/10/273郑大一附院冯敏循环生理血容量充足心泵功能正常血管容量正常2020/10/274郑大一附院冯敏2020/10/275郑大一附院冯敏2020/10/276郑大一附院冯敏2020/10/277郑大一附院冯敏2020/10/278郑大一附院冯敏8休克的定义休克（shock）:“打击”，“震荡”各种原因（创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等）引起机体有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损为特征的综合征。2020/10/279郑大一附院冯敏休克血容量心泵功能障碍血管容量休克2020/10/2710郑大一附院冯敏第一节概述休克的定义休克的分类休克的病理生理休克的临床表现休克的诊断与监测休克的治疗2020/10/2711郑大一附院冯敏休克的分类---病因分类病因低血容量性休克（hypovolemicshock）感染性休克（infectiveshock）心源性休克（cardiogenicshock）神经性休克（neurogenicshock）过敏性休克（anaphylacticshock）2020/10/2712郑大一附院冯敏12感染性休克（infectiveshock）致病菌：细菌、真菌、病毒、非典型病菌等细菌毒素：G-细菌-内毒素;G-细菌-内毒素;G+细菌-外毒素2020/10/2713郑大一附院冯敏低血容量性休克（hypovolemicshock）病因：大量出血、失水（吐泻、糖尿病酸中毒、利尿、严重烧伤、创伤等）引起。常见类型：失血性休克：快速失血≥20%血容量烧伤性休克：中度以上热烧伤。创伤性休克：如挤压伤、骨折、大手术2020/10/2714郑大一附院冯敏心源性休克（cardiogenicshock）病因：心肌梗死、急性心肌炎、二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭、心律失常等。心脏排血功能下降2020/10/2715郑大一附院冯敏休克的分类---病理生理学分类低血容量性休克（hypovolemicshock）心源性休克（cardiogenicshock）分布性休克（distributiveshock）梗阻性休克（obstructiveshock）-肺栓塞，心包填塞2020/10/2716郑大一附院冯敏休克血容量心泵功能障碍血管容量休克2020/10/2717郑大一附院冯敏第一节概述休克的定义休克的分类休克的病理生理休克的临床表现休克的诊断与监测休克的治疗2020/10/2718郑大一附院冯敏（一）微循环的变化微循环收缩期微循环扩张期微循环衰竭期2020/10/2719郑大一附院冯敏正常微循环调节：神经因素--交感，受体体液因素（收缩，舒张）代谢因素（腺苷、K+、H+等）----舒张2020/10/2720郑大一附院冯敏微循环收缩期特点：1、毛细血管前括约肌收缩、前阻力后阻力；真毛细血管网关闭；动静脉短路开放；2、组织少灌多回流；机理：1.交感-肾上腺髓质系统兴奋；2.缩血管物质释放：ATⅡ、VP、TXA2、ET、MDF、LTs影响：体内血液重分布--“自身输血”作用：1.外周（皮肤、骨骼肌）、内脏（胃肠、肝脾）血管收缩--缺血、缺氧；2.组织液返流入血3.保证脑、心脏血液供应正常；4.血压下降不明显或不下降；5、心率增快（休克早期-缺血性缺氧）水2020/10/2721郑大一附院冯敏特点：毛细血管扩张、淤血；前阻力后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌而少流，灌流。微循环扩张期（休克期--淤血性缺氧）机制：1.酸中毒--小动脉平滑肌对CA敏感性；2.代谢产物(腺苷、激肽增多)--扩张血管;3.细菌内毒素—损伤血管内皮；4.血液流变性质改变。影响：1.“自身输血”停止，血液大量淤积；2.血浆外渗，组织液生成，血液浓缩；3.血压下降，心、脑缺血；4.皮肤、骨骼肌、内脏（胃肠、肝脾）缺血↑↑。血液粘稠度↑，血流阻力↑水2020/10/2722郑大一附院冯敏微循环衰竭期特点：麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流；“无灌流”。机制：1.内皮细胞损伤（感染、创伤、缺氧）2.组织因子入血3.血流缓慢，血液浓缩、酸中毒影响：细胞水平缺氧（线粒体功能障碍、细胞凋亡）：多器官功能衰竭；生命不可逆转。2020/10/2723郑大一附院冯敏休克发展过程中微循环变化休克早期休克期休克晚期特点收缩；缺血前阻后阻力少灌少流微血管收缩，扩张，淤血；“灌”“流”麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流交感-肾上腺髓质兴奋；缩血管因子释放H+/平滑肌对CA反应性/扩血管因子释放/WBC嵌塞/血小板/RBC聚集血管反应丧失血液浓缩；内皮受损；组织因子入血微血栓形成机制影响代偿组织缺血缺氧失代偿：回心血量减少/血压进行性下降/血液浓缩休克期加重器官功能衰竭休克不可逆2020/10/2724郑大一附院冯敏（二）代谢变化代谢性酸中毒（反映细胞缺氧程度）无氧糖酵解↑血乳酸↑血乳酸/丙酮酸↑能量代谢紊乱：糖异生↑胰岛素抵抗（血糖↑）；蛋白自噬：合成↓分解↑，自身蛋白质作为营养底物被消耗，具有酶、泵功能的蛋白大量消耗。脂肪分解代谢↑，成为能量主要来源2020/10/2725郑大一附院冯敏（三）炎性介质释放和缺血再灌注损伤（四）内脏器官的继发损害（MODS)组织器官低灌注缺氧无氧代谢血流再分布酸中毒再灌注损伤细胞功能障碍MODSSIRS2020/10/2726郑大一附院冯敏MODS急性肾功能衰竭早期肾脏灌注GFR少尿急性肾衰（肾前性肾衰）2020/10/2727郑大一附院冯敏MODS急性肾功能衰竭晚期肾脏缺血、微血栓形成急性肾小管坏死无尿急性肾衰（器质性肾衰）2020/10/2728郑大一附院冯敏MODS呼吸衰竭急性呼吸窘迫综合症（acuterespiratorydistresssyndromeARDS）机制：损伤毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞病理生理改变：死腔样通气动静脉分流2020/10/2729郑大一附院冯敏MODS心脏：心肌缺血脑：脑缺氧，脑水肿胃肠道：应激性溃疡、肠源性细菌移位2020/10/2730郑大一附院冯敏第一节概述休克的定义休克的分类休克的病理生理休克的临床表现休克的诊断与监测休克的治疗2020/10/2731郑大一附院冯敏休克的分期1.休克代偿期（休克早期）轻度2.休克失代偿期（休克期）中度重度2020/10/2732郑大一附院冯敏休克的临床表现意识早烦躁、躁动，后期嗜睡和昏迷；皮肤粘膜苍白、潮红或花斑状；脉搏\血压早脉快，血压正常或高；后脉细速，血压↓，脉压↓；末梢循环四肢冰冷、皮肤粘膜发绀或瘀斑；呼吸早急促，（酸中毒）深慢甚至停止；尿量尿量↓甚至无尿；体温高（感染）、低、正常。2020/10/2733郑大一附院冯敏第一节概述休克的定义休克的分类休克的病理生理休克的临床表现休克的诊断与监测休克的治疗2020/10/2734郑大一附院冯敏休克的诊断关键：早发现①有诱发休克的病因②意识异常③脉搏细速＞100次/分或不能触知④四肢湿冷、胸骨皮肤指压征阳性（压后再充血时间＞2秒）皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量＜30ml/h或无尿⑤收缩压＜90mmHg⑥脉压差＜20mmHg⑦原有高血压者，收缩压较原水平下降30mmHg以上符合上述第1条以及2、3、4条中的两项，和5、6、7条中的一项即可诊断休克。2020/10/2735郑大一附院冯敏休克的监测（一）一般监测⑴精神状态：反映脑灌注量及全身循环神志清楚应答自如--脑血流基本正常烦躁不安口渴严重--脑血流轻度不足神志淡漠或者昏迷--脑血流严重不足。2020/10/2736郑大一附院冯敏休克的监测（一）一般监测⑵皮肤温度/色泽：反映体表血流灌注四肢温暖肤色红--体表血流灌注可四肢湿冷面苍白--体表血流灌注轻度不足口唇甲床紫绀--体表血流灌注严重不足皮肤出血点瘀斑--可能出现DIC或休克严重2020/10/2737郑大一附院冯敏2020/10/2738郑大一附院冯敏休克的监测（一）一般监测（3）血压（BP）重要，但晚于心率变化收缩压＜12kPa（90mmHg）脉压差＜2.67Kpa（20mmHg）注：高血压者，收缩压下降超过原水平的20%或较原水平下降30mmHg以上。目标：MAP≥65mmHg2020/10/2739郑大一附院冯敏休克的监测（一）一般监测（4）脉搏（P）早于血压下降脉搏细速＞100次/分或不能触知休克指数=脉搏/收缩压指数0.5～0.8→正常；指数＞1.0～1.5→休克；指数＞2.0→严重休克。2020/10/2740郑大一附院冯敏休克的监测（一）一般监测(5)尿量：反映器官血流灌注的窗口，最常用尿量＜0.5ml/h/kg，比重＞1.020，血容量不足尿量＜0.5ml/h/kg，比重≤1.010，可能有肾衰尿量＞0.5ml/h/kg，血容量基本正常⑹其他：体温、呼吸2020/10/2741郑大一附院冯敏休克的监测（二）特殊监测有创动脉压（invasivebloodpressure,IBP）中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）肺动脉楔压（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）心排出量（cardiacoutput,CO）和心脏指数（cardiacindex，CI）血气分析动脉血乳酸测定胃肠粘膜内PH（pHi）值监测出凝血机制监测（如：DIC监测)2020/10/2742郑大一附院冯敏有创动脉压2020/10/2743郑大一附院冯敏休克的监测（二）特殊监测中心静脉压（CVP）指上、下腔静脉胸腔段至右心房的压力。正常值5cmH2O-10cmH2O；可间接反映全身血容量与右心功能之间的关系。影响因素较多。。2020/10/2744郑大一附院冯敏中心静脉导管途径•颈内静脉•锁骨下静脉•股静脉2020/10/2745郑大一附院冯敏2020/10/2746郑大一附院冯敏休克的监测CVP水柱测压装置2020/10/2747郑大一附院冯敏CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验2020/10/2748郑大一附院冯敏休克的监测（二）特殊监测①监测PAP\PCWP②监测心输出量（热稀释法）③监测SvO2肺动脉导管（Swan-Ganz漂浮导管）2020/10/2749郑大一附院冯敏2020/10/2750郑大一附院冯敏休克的监测Swan－Ganz置入途径:锁骨下静脉颈内静脉2020/10/2751郑大一附院冯敏正常的置入压力及波形2020/10/2752郑大一附院冯敏休克的监测心排血量（CO)和心脏指数(CI)：1）概念：CO每分钟心脏泵血量4-6L/minCI按体表面积计算的心输出2.5-3.5L/min/m²2）影响因素：前负荷;后负荷;心肌收缩力;心率3）临床意义：血流动力学诊断和治疗评价指标2020/10/2753郑大一附院冯敏心输出量CO/CI心率HR前负荷TFC每搏输出量SV/SI后负荷SVR/SVRI心肌收缩力VI/STR（＋）负性变时作用药物（－）正性变时作用药物（＋）利尿剂（－）容量扩张剂（＋）血管扩张剂（－）血管收缩剂（＋）心脏负性肌力药物（－）心脏正性肌力药物血液动力学组成因素和治疗选择2020/10/2754郑大一附院冯敏PiCCO技术及血管外肺水测定脉波指示剂连续心排血量监测（PulseIndicatorContinousCardiacOutput，PiCCO）采用单指示剂热稀释法2020/10/2755郑大一附院冯敏中心静脉导管•颈内静脉•锁骨下静脉•股静脉2020/10/2756郑大一附院冯敏2