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腹腔镜外科Laparoscopicsurgery河南省安阳地区医院普外科侯荣山主任医师•在2010年在上海瑞金医院进修后，回单位开展了腹腔镜疝修补术，腹腔镜阑尾切除术，腹腔镜的右半结肠癌根治术等腹腔镜手术。传统的开腹手术•腹腔镜外科：用腹腔镜及其设备、器械，进行腹腔脏器检查和手术治疗的学科。一、腹腔镜外科的发展历史1901年德国的Kelling用膀胱镜观察狗腹腔1910年瑞典的Jacobaeus用腹腔镜观察人腹腔1928年德国的Kalk用腹腔镜作肝穿刺活检1938年匈牙利的Veress发明弹簧安全气腹针•1963年德国的Semm设计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹腔镜手术•1987年法国的Mouret腹腔镜下切除胆囊•1991年2月，云南曲靖医院荀祖武SemmMouret1994年机械臂1996年Internet二、腹腔镜外科的器械、设备基本知识和原理及应用范围腹腔镜外科手术，手术者是通过腹腔镜摄像并显示在监视器上，用特制加长器械，进行手术操做。(一)腹腔镜图像显示与存储系统1、腹腔镜：直径10mm，镜面视角0度和30度。微型直径2mm2、摄像头、内镜信号转换器：腹腔镜接摄像头，图像通过转换器将信号输送到显示器•3、显示器：模拟显示器，图像水平解析度800线以上•4、冷光源：通过光导纤维与腹腔镜相连照亮手术野，灯泡有氙、卤素、氩、弧光灯等，250W以上•5、录像机与图像存储系统•(二)、CO2气腹系统：为手术提供空间和视野。由气腹机、CO2钢瓶、气腹针组成。•(三)、手术设备与器械：高频电凝、冲洗吸引器、超声刀等。分离钳、电钩、套管针、施夹器、切割缝合器腹腔镜手术过程分为四个步骤制造人工气腹脐上(下)缘，气腹针刺入腹腔，启动气腹机，腹腔内注入二氧化碳气体，形成人工气腹。目的是将腹壁和腹内脏器分开，从而暴露出手术操作空间建立手术通道根据手术需要做2～4个5～10mm手术切口，置入鞘管(Trocar)。目的是提供手术操作通道，便于手术器械的深入和操作连接光学系统将腹腔镜与冷光源、电视摄像系统、录像系统、打印系统连接，经鞘管插入腹腔。通过光学数字转换系统，将腹腔内脏显示在电视屏幕上进行手术根据光学数字转换系统反映在屏幕上的图像，经鞘管插入特殊的腹腔镜手术器械进行手术。三、腹腔镜外科诊疗范围•普外科、妇科、泌尿外科、胸外科等领域。•非气腹腹腔镜手术、手助腹腔镜下手术、腹腔镜辅助下开腹手术等手术，扩大了腹腔镜应用范围腹腔镜外科手术范围•普通外科1、胆囊切除术2、胆总管探查术3、肝包虫内囊摘除术4、肝囊肿开窗引流术5、胃大部切除术6、肠切除术7、阑尾切除术8、疝修补术9、肝叶切除术10、胰十二指肠切除术11、甲状腺瘤切除术腹腔镜外科手术范围•妇科1、异位妊娠取胚术2、卵巢囊肿切除术3、子宫肌瘤切除术4、子宫切除术5、盆腔淋巴结清扫腹腔镜外科手术范围•泌尿科1、肾上腺切除术2、肾切除术3、肾囊肿去顶术4、肾盂成形术腹腔镜外科手术范围•胸外科1、纵隔肿瘤切除术2、肺叶切除术3、肺大疱切除术四、腹腔镜胆囊切除术laparoscopiccholecystectomyLC•适应证•胆囊结石•胆囊隆起性病变•急性胆囊炎•继发性胆总管结石•禁忌证•胆囊坏疽、穿孔•胆囊癌•原发性胆总管结石LC术后管理1.病人清醒后即可拔除胃、尿管2.腹腔引流管：一般不放置。引流液性状，血性、胆汁等3.绝大多数病人不用止痛药4.术后24h内恢复肠蠕动，即进食5.术后2---3天无不适，出院LC与开腹胆囊切除相比，总体并发症下降50%LC是胆囊切除的金标准、首选微创外科腹腔镜外科与传统外科的区别及特点区别•入路方法•CO2气腹•组织损伤程度微小组织损伤的减少•无“开腹术”，腹壁损伤微小•避免手、金属牵引器、纱布堵塞的较大损伤•心脏、肺部功能障碍显著减少•胃肠功能恢复早：5.5ｈ对46.5h腹腔镜外科特点•需借助特制设备•通过显示器的二维图像手术•通过加长的器械进行操做•手术相对局限，不能涵盖所有开腹手术•对术者要求高，须有扎实的开腹手术经验•创伤小、恢复快、美观、患者易接受腹腔镜外科与传统外科共同点•腹腔镜外科是一种手术方式，两者对疾病的认识是一致的。•同样切除、修复、矫正病变器官和组织。两者疗效相同。•传统外科是腹腔镜外科的基础，两者遵循的手术原则、解剖过程是相同的。微创外科微小危险腹腔镜的特殊并发症•穿刺部位出血、疝、感染•热损伤，套管针、气腹针损伤•气腹有关的并发症：肾衰、高碳酸血症、静脉血栓、皮下气肿•二维视野、视野局限、腹腔“盲点”•不能用手接触脏器腹腔镜操作腹腔镜外科的进展•腹腔镜手术的微创意义逐渐明显。•腹腔镜超声刀的应用促进了微创外科的发展。•手助腹腔镜手术的问世。•腹腔镜手术治疗恶性肿瘤。•腹腔镜外科手术插上了翅膀。•微创外科是2l世纪外科领域的重点发展课题之一。腹腔镜手术的微创意义逐渐明显•腹腔镜外科的微创表现在手术局部创伤小和全身应激反应轻。腹腔镜外科的发展使外科手术微创化成为可能，外科手术微创化的观点引起人们的兴趣和重视。局部创伤小•小切口、不牵拉和有套管保护•手不进入腹腔•腹腔镜手术原则是无血手术•手术时间缩短全身反应轻•随着腹腔镜手术的广泛开展，对腹腔镜手术引起的全身反应研究日益增多。手术创伤引起的全身反应主要表现在(1)神经体液系统；(2)免疫系统；(3)脏器功能的恢复。脏器功能恢复快•腹腔镜外科手术对手术局部的创伤小，全身的应激反应轻和对免疫系统影响小。病人可以在短期内恢复正常活动。从而可以避免一些肺部并发症、伤口并发症。可以早期进食，从正常途径补充营养。腹腔镜超声刀及CUSA等系统的应用促进了腹腔镜外科的发展•切割精确、可控制的凝血作用、组织的热损伤小，便于在重要器官附近分离。•极少有烟雾和焦痂，手术野清晰。•无电流通过病人身体，避免组织电传导损伤。•集分离电凝切割多种功能于一身减少术中更换器械(省时)和减少配置器械(省钱)。手助腹腔镜手术的问世•有了触觉，有助于确定病变的位置、大小、范围和发现未考虑到的病变，减少术中使用内镜和超声探察。•有助于暴露，减少使用有助于暴露的器械和助手。•伸入腹内的手可安全地进行钝性分离。•可以确定大血管的位置和控制大血管出血。•由于有上述优点，与完全腹腔镜手术相比可以缩短手术时间。•手助腹腔镜的肿瘤手术减少了肿瘤播散和套管切口的转移。腹腔镜手术治疗恶性肿瘤•在腹腔镜外科发展的初期，一般认为这种手术只能治疗良性疾病。经过十多年随实践，腹腔镜外科医师的手术技术水平提高，经验日益丰富，再有腹腔镜超声刀的使用和手助腹腔镜手术的问世，用腹腔镜手术治疗的恶性肿瘤疾病逐渐增多。腹腔镜外科手术插上了翅膀•电子摄像和显像技术的进步成果与外科手术的结合产生了微创外科的主力—腹腔镜外科，使医师的手不进入腹腔能做腹内手术。随着电子信息传递技术的进步，宽带高速网络的问世使腹腔镜手术插上了翅膀，在有宽带高速网络的地方便可通过网络系统进行远程手术学术交流—远程手术会诊和进行远程手术。达芬奇手术系统经自然腔道内镜手术(naturalorificetrans-luminalendoscopicsurgery,NOTES)•NOTES指经自然腔道(胃、直肠或阴道)置入软性内镜，通过自然腔道的切口进入腹腔进行手术•法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术•2007年7月,Gettman等报道了首例经膀胱进行的自然腔道手术•2008年2月,Zor2ron等报道了双通道结肠镜经阴道行胆囊切除术世界首例经阴道腹腔镜胆囊切除术•NOTES手术在腹壁不留下手术瘢痕，可以取得令人满意的美容或心理微创效果。术后无明显疼痛，住院时间缩短，可以较快恢复正常工作。•目前NOTES仍处于试验阶段，进入临床应用还要有个过程。其存在的主要问题是技术难度较大，器械、设备需要改进，以及器械经“自然腔道”进入腹腔可能带来的污染和“自然腔道”切口的妥善封闭等。