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个案护理指导老师：彭蕊泰山医学院王迪一般资料卢耀洪、男、47岁、患者因“反复右上腹痛2年余”于今天2014-01-2109:34入院。诊断1.胆囊结石伴慢性胆囊炎现病史患者于2年余前进食油腻食物后出现右上腹痛，呈持续性胀痛，伴右肩背部放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物，上述症状反复发作，自行忍受后约2小时后可缓解,一直未予特殊处理，无心悸、胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无恶心、呕吐胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿黄，无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无血便、粘液便；曾至当地医院体检行B超检查提示“胆囊结石”。今为求手术治疗来我院就诊，门诊以胆囊结石，慢性胆囊炎收入院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。入院查体皮肤、巩膜无黄染；腹平坦，无胃型、肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹柔软，无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，全腹未扪及包块，肝肋缘下未触及，脾左肋缘下未及，肝区无叩击痛、脾区无叩击痛、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分。既往史否认肝炎、结核、传染病史，心血管病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。家庭社会史个人史：生于广东佛山，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。婚育史：已婚已育，爱人及子女均身体健康家族史：兄弟姐妹健在，否认家族有类似疾病、否认家族遗传性病史、否认家族免疫性病史、否认家族精神性病史。护理诊断护理计划护理措施护理评价疼痛：与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关。减轻或控制疼痛、感觉舒适。1、卧床休息：协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松或减轻疼痛的目的。2、合理饮食：指导其进行清淡饮食，忌油腻食物。手术前予以禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。3、药物止痛：对诊断明确的剧烈疼痛者，可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药，以缓解疼痛。4、控制感染：遵医嘱即使合理应用抗菌药。通过控制胆囊炎症，减轻胆囊肿胀和胆囊压力达到减轻疼痛的效果。病人腹痛得到缓解，能叙述自我缓解疼痛的方法。有体液不足的危险：与不能进食和手术前后需要禁食有关。病人体液得到及时补充，未发生体液失衡。在病人禁食期间，根据医嘱经静脉补充足够的水、电解质能量和维生素等，以维持水、电解质及酸碱平衡。病人禁食期间得到相应的体液补充。潜在并发症：胆囊穿孔。病人未发生胆囊穿孔或及时发现和处理已发生的胆囊穿孔。1、加强观察：严密监测病人的生命体征及腹痛程度、性质和腹部体征的变化。2、减轻胆囊内压力：遵医嘱应用敏感抗菌药，以有效控制感染，减轻炎性渗出，达到减轻胆囊内压力、预防胆囊穿孔的目的。3、及时处理胆囊穿孔：一旦发生胆囊穿孔，应及时报告医生，并配合做好紧急手术的准备。病人未发生胆囊穿孔。健康教育1、合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。2、低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，避免过饱。3、非手术治疗及行胆囊造口术的病人，应遵医嘱服药，定期到医院检查，以确定是否手术治疗和手术时机；严格限制油腻饮食，遵遗嘱服用消炎利胆及解痉药物。若出现腹痛、发热和黄疸等症状时，应及时就诊。