精神障碍的药物治疗

1精神障碍的药物治疗向育文首都医科大学附属北京康复医院2精神疾病如何治疗?3精神疾病如何治疗?药物治疗心理治疗物理治疗:电痉挛治疗方法(ECT)4药物治疗与心理治疗的适应范围重性精神病：药物治疗为主，心理治疗为辅。尤其缓解期应加强心理治疗，促进自知力恢复、提高药物治疗依从性轻性精神病：即神经症性障碍等。心理治疗为主，解决内心冲突；药物治疗为辅，用于减轻症状。5精神障碍的药物靶症状精神病性症状（幻觉妄想等）——抗精神病药情感症状（抑郁或躁狂）——抗抑郁药、抗躁狂药焦虑症状（神经症性症状）——抗焦虑药器质性症状（痴呆谵妄等）——脑代谢药等6常用精神障碍治疗药物的分类抗精神病药antipsychotics抗抑郁药antidepressants抗躁狂药antimanics又称心境稳定剂mood-stabilizers抗焦虑药anxiolytics7一.抗精神病药Antipsychoticdrugsneuroleptics8抗精神病药：定义抗精神病药是指主要用于治疗精神分裂症及其他精神病性精神障碍的药物9抗精神病药：化学结构分类(1)吩噻嗪类氯丙嗪等(详见下一张)硫杂蒽类三氟噻吨等丁酰苯类氟哌啶醇等苯甲酰胺类舒必利等二苯氧氮平类氯氮平其他利培酮等10抗精神病药：化学结构分类(2)吩噻嗪类二甲胺侧链：氯丙嗪等哌啶侧链：硫利达嗪等哌嗪侧链：奋乃静,三氟拉嗪,氟奋乃静等11抗精神病药：药理作用分类典型抗精神病药物：又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为中枢多巴胺D2受体阻断，治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高，代表药为氯丙嗪和氟哌啶醇等非典型抗精神病药物：又称非传统抗精神病药物。其主要药理作用为5-HT2A-D2受体阻断，治疗剂量不产生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高，代表药氯氮平、利培酮、奥氮平、奎地平和阿立哌唑等12抗精神病药：长效制剂五氟利多氟奋乃静癸酸酯氟哌啶醇癸酸酯三氟噻吨癸酸酯哌普嗪棕榈酸酯13抗精神病药作用机制?14精神分裂症发病的神经生化学说多巴胺功能亢进学说5-HT学说15典型抗精神病药——D2受体阻断作用典型抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂主要阻滞D2、M1、H1和1受体16抗精神病药：作用机制(2)阻滞多巴胺(D2)受体：抗精神病作用副作用阻滞去甲肾上腺素(NE)、乙酰胆碱(Ach)受体和组胺受体(H1)：产生多种副作用17多巴胺通路与典型抗精神病药黑质纹状体通路——EPS中脑边缘通路——抗精神病作用中脑皮质通路——复杂的作用（阴性症状）结节漏斗通路——催乳素分泌NigrostriatalsystemSubstantianigraVentraltegmentalareaMesolimbicsystemTuberoinfundibularsystem18非典型抗精神病药——5-HT2A-D2受体阻断作用(SDA)阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加DA释放，改善阴性症状阻滞基底节5-HT2A可以增加DA释放，减少EPS中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消该部位的DA受体阻滞19抗精神病药：药代动力学吸收：易被肠道吸收分布：血浆蛋白结合率高,过量不易透析清除高脂溶性,易通过血脑屏障代谢：首过代谢肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导半衰期较长,5~10天达到稳态浓度,可一日一次给药排泄：多数经肾脏排泄,少数经粪及乳汁等排泄20抗精神病药：治疗作用抗精神病作用：抗幻觉妄想作用(治疗阳性症状)激活作用(治疗阴性症状)非特异性镇静作用：抗兴奋躁动作用预防疾病复发作用21抗精神病药：适应症精神分裂症的治疗与复发预防躁狂发作的控制具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗22抗精神病药：禁忌症禁用重症肌无力阿狄森氏病青光眼既往或目前有骨髓抑制者慎用肝、肾、心血管疾病巴金森氏症癫痫严重感染者23抗精神病药药物选择结合临床靶症状临床作用特点选药24精神分裂症的多维度概念阳性症状阴性症状心境和自杀问题25抗精神病药：临床作用特点（药物选择）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━抗精神病作用药名阳性症状阴性症状EPS镇静作用抗胆碱能作用─────────────────────────────────氯丙嗪＋＋±＋＋＋＋＋＋＋甲硫哒嗪＋＋±＋＋＋＋＋＋氟哌啶醇＋＋＋±＋＋＋＋±氟奋乃静＋＋＋±＋＋＋±＋氯噻吨＋＋＋±＋＋＋＋－氯氮平＋＋＋＋＋－＋＋＋＋＋舒必利＋＋±－－━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━26急性期药物治疗程序（1）以幻觉妄想为主要临床相的首发患者无效，*ECT治疗氯氮平典型或非典型药物合并增效剂典型或非典型药物合并使用无效有效继续换用另一种非典型药物或典型药物；若仍无效可换用第三种非典型药物或典型药物；可谨慎使用氯氮平或ECT维持治疗无效有效继续如果有效，口服相应药物继续治疗口服非典型或典型药物治疗非典型药物＋注射苯二氮卓类药物注射典型抗精神病药物合作患者不合作患者幻觉妄想状态27急性期药物治疗程序（2）以兴奋激越为主要临床相的首发患者*ECT无效氯氮平；或合并情感稳定剂如丙戊酸钠无效有效继续无效同幻觉妄想状态口服非典型抗精神病药物＋注射苯二氮卓类药物有效继续注射典型抗精神病药物兴奋激越28急性期药物治疗程序（3）以阴性症状为主要临床相的首发患者氯氮平＋其它非典型抗精神病药物无效有效继续换用另一种非典型抗精神病药物，或换用氯氮平无效有效继续口服非典型抗精神病药物，或谨慎使用氯氮平阴性症状29抗精神病药：剂量(1)药名剂量范围(mg/day)氯丙嗪(chlorpromazine)200~600硫利达嗪(thioridazine)200~800奋乃静(perphenazine)12~64三氟拉嗪(trifluoperazine)10~60氟奋乃静(fluphenazine)10~40氟奋乃静癸酸酯12.5~50mgq2wk30抗精神病药：剂量(2)三氟噻吨(flupenthixol)2~12氟哌啶醇(haloperidol)8~40氟哌啶醇癸酸酯50~100mgq4wk五氟利多(penfluridol)20~60mgqw舒必利(sulpiride)200~1500氯氮平(clozapine)100~600利培酮(risperidone)2~6奥氮平（olazapine)5~20奎地平(quetiapine)600-120031抗精神病药：用药方法口服：1~2周逐步达到有效剂量，急性期分次服，急性期过后或慢性病人可每日一次晚间服，或者中晚二次注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或拒服药的病人，病情控制后改为口服，如肌注氯丙嗪50mg或氟哌啶醇5~10mg每4小时一次，必要时静脉注射或点滴长效制剂：适用于慢性及不依从的病人32抗精神病药：疗程治疗期：2周内达有效剂量，直到症状控制，一般需4～6周巩固期：仍继续应用有效剂量至少6～8周维持期：维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗精神病药可以减至治疗量的2/3～1/4，维持治疗时间见后停药：逐渐减量，直至停用33抗精神病药：精神分裂症维持治疗时间急性发病、症状持续时间短暂(不足三个月)、经及时系统治疗后症状迅速缓解无波动者，6~12个月左右首次发病后应维持2~3年第二次发病者应维持5年3次或3次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终身维持治疗。34抗精神病药：预防复发作用维持时间和复发2年内用药维持治疗的复发率40%2年内不用药维持治疗的复发率80%维持剂量与复发(1年随访，氟庚酯)高剂量组(12.5-50mg/2w)14%中剂量组(2.5-10mg/2w)24%低剂量组(1.25-5mg/2w)56%35抗精神病药副作用?36各受体与疗效和副作用的关系阻滞受体治疗作用副作用D2受体消除阳性症状EPS，催乳素水平升高M1受体减轻EPS口干、便秘、视物模糊H1受体镇静作用嗜睡、体重↑а1受体不明体位性低血压37抗精神病药：副作用精神方面神经系统心血管系统呼吸系统肝脏内分泌和代谢造血系统皮疹抗胆碱能长期用药38抗精神病药：副作用精神方面副作用过度镇静精神运动兴奋意识障碍或中枢抗胆碱能综合征药源性抑郁39抗精神病药：副作用精神方面副作用—过度镇静表现乏力、思睡轻者不必处理,重者应予减药勿驾车及操纵机器可产生耐受和适应而渐减轻或消失与药物种类、剂量和个体反应有关。氯丙嗪和氯氮平多见40抗精神病药：副作用精神方面副作用—精神运动兴奋表现焦虑不安、激动、敌意、冲动和攻击行为可能是精神症状的加剧或对药物过分敏感或不适应41抗精神病药：副作用精神方面副作用—意识障碍或中枢抗胆碱能综合征表现定向力障碍、谵妄、近记忆障碍、错觉、幻觉、刻板行为或冲动行为，可伴有脉速、震颤、构音不清、扩瞳等。多见于：1、用药早期、午后和晚间症状明显。2、剂量大或在剧增骤停或更换新药时出现。3、联合用药特别是与三环类抗抑郁药和抗胆碱能药联用的。4、多见于老年人、脑器质性病变或躯体症患者，可能与药物的中枢性抗胆碱能作用有关，应减药或停药，并对症处理。42抗精神病药：副作用精神方面副作用—药源性抑郁表现为焦虑、烦躁、心境恶劣、快感缺失、消极悲观。应及时减药、停药或加用抗抑郁药。43抗精神病药：副作用神经系统副作用惊厥锥体外系反应44抗精神病药：副作用锥体外系反应药源性帕金森综合症parkinsonism静坐不能akathisia急性肌张力障碍acutedystonia迟发性运动障碍tardivedyskinesia,TD45抗精神病药：副作用锥体外系反应—药源性帕金森综合症临床表现与震颤麻痹症相似，特征为：1、运动不能；2、肌肉强劲；3、震颤；4、植物神经功能紊乱，传统抗精神病药发生率约30%。临床表现为动作笨拙、迟缓、少动、肌肉僵硬、面具脸、曳行步态、静止性震颤和流涎、多汗及皮脂溢出。46抗精神病药：副作用锥体外系反应—静坐不能表现为不可控制的烦躁不安、不能坐定、来回走动。重者可出现焦虑、易激惹，与精神症状加剧有时难以区别。可以用抗胆碱能抗帕金森药、安定、心得安治疗。47抗精神病药：副作用锥体外系反应—急性肌张力障碍为个别肌群突发的持续痉挛，以面、颈、唇及舌肌多见。表现为各种奇怪动作或姿势。如嚼肌受累，出现下颌不能闭合。面、颈和舌肌受累，出现口眼歪斜、眼球向上凝视（动眼危相）、斜颈、伸舌卷舌、张口、扮相。喉肌受累，可出现言语和吞咽障碍。四肢、躯干肌受累，出现角弓反张、扭转痉挛、步态不稳。常在治疗一周内或第一次用药后发生，以儿童和青少年较多见，多求助于急诊，应与癔病、脑炎、癫痫、破伤风及低血钙鉴别。可以用抗胆碱能药治疗。48抗精神病药：副作用锥体外系反应—迟发性运动障碍为慢性治疗中出现的异常不自主运动综合征，特征为颊-舌-咀嚼综合征，表现为吸吮、舐舌、鼓腮、躯干或四肢舞蹈或指划样运动。有些病人在应激或激动情况下加重，有的相反，松驰时较明显。可在服药、减药或停药时出现。发生率因药物种类、剂量、疗程和个体敏感性而不同，老人和躯体病者为高危人群。49抗精神病药：副作用心血管系统副作用体位性低血压较常见，表现为头晕、眼花、心慌、脸色苍白、脉速，尤其在突然改变体位时，可导致晕厥、摔伤和休克。原因可能为α1-肾上腺素能受体阻滞。可用哌醋甲酯10-20mg肌内注射，或α1-肾上腺素能受体激动剂间羟胺（阿拉明）可对抗药物的α-受体阻滞。肾上腺素因有β-受体激动作用，使血液流向外周及脾，可能加剧低血压，应视为禁忌。心动过速颇常见。酚噻嗪类抗精神病药可引起各种心电图异常，如T波改变（增宽、低平、倒置、切迹）、ST段下移、QT间期延长，以及心律失常和传导阻滞。50抗精神病药：副作用心血管系统副作用心电图改变可能为心肌的复极化障碍引起，钾、镁离子改变可能是造成心肌复极化异