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护理文书质量追踪与持续改进2014年3月2013年护理文书检查情况•2013年护理质量与安全管理委员会护理文书质量控制小组•对我院31个临床科室每月进行护理文书的检查，每个科室现场抽查5份病历，发现问题，留取原始资料，科室内就针对存在问题进行讨论、分析原因，提出整改措施，上报护理部，护理部督导整改措施的落实情况，并评价效果。第一季度护理文书检查情况汇总•第一季度抽查465分病历，发现问题49例，体温单在全部问题中所占比率分布如下：：第一季度护理文书检查存在问题一、体温单存在问题37例1漏测体温、脉搏、呼吸20例2、漏记血压、体重11例3、体温上升、下降无复试符号3例4、体温单书写不规范3例二、心电监护记录单记录不全5例三、围手术期交接记录单填写项目不全4例四、医嘱单执行漏签名2例五、交班报告书写不规范2例管理流程人员物品体温单存在问题原因第一季度护理文书---------体温单存在问题原因分析值班护士工作不认真、作风不严谨患者自行离院导致漏测责任护士体温记录本不规范、不统一护理用电脑较少，录入体温单不及时科室质控小组检查不全护士长要求不严格，疏于检查个别科室责任护士中午班测试体温个别科室班次流程职责规定不清晰班次之间交接不严密护理人员对于护理文书的书写掌握不熟练第一季度体温单存在问题整改措施•1、对于发现问题，科务会集体讨论，制定整改措施，并落实一段时间，查看效果。•2、对于值班人员岗位职责落实情况，护士长随机检查，对重点人员、重点时段（例如晚11点、凌晨3点）的体温绘制情况随机检查，发现问题，当场纠正，对于本月问题发现较多的人员进行面对面访谈，了解对于护理文书的掌握情况，必要时进行培训。•3、科室内体温记录表全部在HIS系统内打印，将患者体温当场清晰的记录在记录表上。•4、对于体温异常的患者，做好交接。•5、护士长合理安排体温录入班次、录入时间（一般根据本科室情况选择医嘱较少的时段）。•6、护士长严格要求，监管科室质控小组检查情况，责罚分明，避免科室内检查流于形式。第一季度体温单存在问题整改效果评价•2013年4月份护理部进行督导检查，落实整改情况。•1、科室内组织了护理文书的培训及考核，•随机提问低年资护理人员10人，•护理文书书写规范掌握率90%。•2、全部临床科室体温记录表已经打印。第二季度护理文书检查情况汇总•第二季度抽查465分病历，发现问题30例，体温单在全部问题中所占比率分布如下：第三季度护理文书检查情况汇总•第三季度抽查450份病历，其中155份为归档病历，发现问题35例，体温单在全部问题中所占比率分布如下：第四季度护理文书检查情况汇总•第四季度抽查450份病历，其中155份为归档病历，发现问题40例，体温单在全部问题中所占比率分布如下：2014的第一季度护理文书检查情况汇总•第一季度抽查465分病历，发现问题22例，体温单在全部问题中所占比率分布如下：2013年度护理文书--------体温单整改情况持续改进•体温单合格率=未发现问题体温单例数/检查体温单例数*100%•2013年四季度和2014年第一季度体温单检查情况汇总见下表：下一步需继续整改的部分•1、归档病历中文书部分的质量检测•2、围手术期交接记录单的书写•3、转入转出交接记录单的监管2014年3月