·述评·男性不育诊断要略和系统治疗

窑窑窑窑国际生殖健康/计划生育杂志2009年11月第28卷第6期JIntReprodHealth蛐FamPlan，November2009熏Vol.28熏No.6·述评·作者单位：100081北京，国家人口计生委科学技术研究所男性不育诊断要略和系统治疗陈振文【摘要】正确而规范的诊断对男性不育的治疗至关重要。男性不育的诊断包括：疾病诊断、病理诊断及病因诊断。应在全面细致的病史采集、体格检查及辅助检查的基础上进行。治疗应根据不育的病因，采取个体化的方案，以求增加自然妊娠机会或提高辅助生殖技术的成功率。对男性不育的诊断要略和系统治疗进行讨论，重点讨论常用的治疗方法、特别是辅助生殖技术的适应证及其安全性问题。【关键词】男性不育；诊断；治疗；辅助生殖技术MattersofDiagnosisandSystematicTreatmentofMaleInfertilityCHENZhen-wen.NationalResearchInstituteforFamilyPlanning,Bejing100081,China【Abstract】Accurateandstandarddiagnosisiscrucialinthetreatmentofmaleinfertility.Diagnosisofmaleinfertility,includingdiseasediagnosis,pathologicaldiagnosisandetiologicaldiagnosis,shouldbebasedonoverallandthoroughhistory-taking,physicalexaminationandauxiliaryexamination.Individualtherapyshouldbeadministeredaccordingtodiagnosisofinfertilitytoincreaseprobabilityofnaturalorassistedpregnancy.Mattersaboutdiagnosisandtreatmentofmaleinfertilitywerereviewedinthisartical,especiallyindicationsandsecurityriskofassistedreproductiontechnologyinthetreatmentofmaleinfertility.【Keywords】Maleinfertility；Diagnosis；Treatment；Assistedreproductiontechnology渊允陨灶贼砸藻责则燥凿匀藻葬造贼澡蛐云葬皂孕造葬灶袁2009，28：351-354冤不孕不育是全球性的问题，其发生率各国报道不尽相同。不孕不育与夫妇双方都有密切的关系，其中约50%是男方存在生殖功能缺陷。男性不育的规范检查和正确诊断一、规范的病史采集和体格检查1.病史采集通过主诉，应能判断是否患不育症。现病史主要反映不育的发生，发展和诊疗的过程，要重点询问婚育史、性交的频率、性生活满意度及有无射精障碍等。通过现病史，可判断患者是原发还是继发不育、自然不育时间、以及曾经接受的检查和治疗等。通过采集既往史，判断是否存在与不育相关的疾病和影响因素。重点包括：青春发育史、睾丸损伤史、外科手术史、药物或毒品接触史、泌尿生殖系统感染史、职业环境因素、影响生育能力的全身性疾病及家族遗传史等。2．体格检查体检的目的是发现与男性不育相关的阳性体征。包括全身体检和男性生殖系统的专科检查。全身体检要注意第二性征发育情况、上下身长比例、有无男性乳房女性化等。发育差者检查嗅觉、视野、有无合并其他中轴畸形、专科检查要注意阴茎的发育、有无溃疡或分泌物等，睾丸的位置、体积、质地等，附睾的位置以及有无肿胀、触痛、结节等，双输精管能否触及有无增粗、结节和触痛、有无阴囊包块、精索静脉曲张等。3.辅助检查必要的实验室及其他辅助检查是正确诊断的客观依据。基本检查包括：精液和血、尿常规分析和生殖内分泌激素检测。此外，应根据患者病情，适当选择其他检测，包括精浆生化分析、抗精子抗体。严重少精症和无精症患者，要进行染色体核型分析及Y染色体微缺失检查。通过细致染色体核型分析，发现嵌合型的克氏综合征，有助于该患者ART治疗。单侧或双侧输精管缺如的患者，应进行Cf基因突变的筛查。其他辅助检查，如生殖系统超声检查、垂体CT、睾丸活检等，也应根据病情进行选择。二、正确的诊断是规范治疗的基本前提男性不育不是一种独立的疾病，而是多种疾病和因素造成的结果。因此，男性不育的诊断应该包括3个方面：疾病诊断、病理诊断和病因诊断[1-2]。1.疾病诊断是对患者不育状况的基本判断，应明确患者是否患有男性不育、原发还是继发不育。351窑窑窑窑国际生殖健康/计划生育杂志2009年11月第28卷第6期JIntReprodHealth蛐FamPlan，November2009熏Vol.28熏No.62.病理诊断是男性不育的病理基础，可通过精液分析及睾丸活检病理学报告确定。包括精浆异常（如少精液症、精液液化不全、白细胞精子症等）、精子异常（如少精子症、弱精子症、畸形精子症、少弱畸精子症及无精子症等）、睾丸病理学改变（如生精功能低下、生精功能阻滞、唯支持细胞综合征、梗阻型改变、克氏综合征、宦官综合征、原位癌、混合型病变）等[3]。3.病因诊断明确男性不育的原发病，也是制定治疗方案的主要依据。包括先天性异常、医源性病因、全身性病因、继发睾丸损伤、内分泌异常、精索静脉曲张、副性腺感染、免疫因素、不明原因等，见图1[4]。男性不育的系统治疗男性不育治疗应从病因入手，采取个体化系统治疗，目的在于祛除致病因素，改善精液质量，增加自然妊娠机会或提高辅助生殖技术（ART）的成功率。男性不育主要的治疗方法有药物治疗、手术治疗等常规治疗方法和ART治疗。治疗应遵循的原则是，首先进行合理的常规治疗（包括药物、手术等），无效时再采用ART[2，4-5]。临床工作中要注意避免两种倾向，一是盲目地无限期第进行常规治疗，以至丧失ART的机会；二是轻易放弃常规治疗，不恰当地使用ART。一、男性不育的药物治疗如男性不育的病因诊断明确，并且有针对性的治疗措施时，采用药物治疗，常可得到满意的疗效。目前药物治疗疗效比较肯定的有内分泌治疗、抗感染治疗、抗氧化治疗等。1.内分泌治疗目前疗效最为确切的是采用促性腺激素治疗低促性腺型性腺功能低下。既可促进精子产生，又可调节患者雄激素水平，改善性生活质量。可采用人绝经期促性腺激激素（hMG）肌肉注射，75～150IU/次，每周2次，共8周，如果复查精液发现精子计数显著增加，可继续给药至1年；对于睾丸发育不良的患者，可在开始hMG治疗之前，给予人绒毛膜促性腺激素（hCG）肌肉注射2000IU/次，每周2次，共8~12周，以促进患者睾丸和阴茎阴囊的发育。抗雌激素类药物如他莫昔芬、氯米芬等，可反馈性促进黄体生成激素（LH）和卵泡刺激素（FSH）分泌，改善精液质量，常用于各类少精症的治疗。对于高泌乳素血症引起的男性不育，采用多巴胺受体激动剂溴隐亭治疗，效果满意。此外，还可使用睾酮反跳疗法治疗特发性少精症导致的不育。其原理是给予外源性雄激素如十一酸睾酮等治疗可以反馈性抑制垂体产生FSH和LH，持续给药一段时间后突然停药，可能会引起垂体分泌的FSH和LH出现反跳性大幅度增加，从而促进精子生成。但是由于该疗法的疗效并不肯定，而且存在诸多不良反应，目前临床上较少应用。2.抗感染治疗对因泌尿生殖系统感染而引起的男性不育，通过敏感药物治疗控制感染，可显著改善精液质量，增加自然妊娠机会。3.抗氧化治疗研究证实，精液活性氧水平过高与精子质量差之间存在关联，采用维生素E、谷胱甘肽等药物进行适当的抗氧化治疗，常可以改善精子活力、形态学等参数。图1男性不育诊疗路径[4]障碍正常阳性有是是是是是是不正常是不正常不正常不完全完全异常发现未发现无致病因素正常不正常不正常阴性壑圻圻圻圻圻圻圻圻圻圻圻圻圻圻圻圻圻圻圻壑壑壑壑圻性功能和射精功能障碍性功能和（或）射精功能精子参数圻精浆检查无明确原因单纯精浆异常抗精子抗体免疫性因素医源性因素全身性因素先天性因素获得性因素精索静脉曲张附属性腺感染内分泌因素特发性少精子症或隐匿精子症特发性弱精子症特发性畸形精子症非梗阻性无精子症梗阻性无精子症医源性因素致病因子全身性和（或）环境因素先天性因素获得性因素精索静脉曲张感染的标准睾酮低+FSH不升高或PRL升高精子密度壑壑活力形态睾丸活检精子生成睾丸体积、FSH精子352窑窑窑窑国际生殖健康/计划生育杂志2009年11月第28卷第6期JIntReprodHealth蛐FamPlan，November2009熏Vol.28熏No.6表2弱精子症的分类和治疗轻度弱精子症中度弱精子症严重弱精子症极度弱精子症精子活力（a+b）≥30%，＜50%≥10%，＜30%，≥1%，＜10%＜1%治疗IUIIUI或IVFIVF或ICSIICSI表3畸形精子症的分类和治疗轻度畸形精子症中度畸形精子症严重畸形精子症极度畸形精子症精子正常形态率≥10%，＜15%≥5%，＜10%≥1%，＜5%＜1%治疗IUIIUI或IVFIVF或ICSIICSI4．其他常用药物肉毒碱可提高精子活力，提高精液质量；己酮可可碱可改善睾丸微循环，增加精子活力；适当补充锌、硒等微量元素和叶酸，可改善精液质量，提高妊娠机会，用于少弱精症治疗。二、男性不育的手术治疗器质性病变造成的不育，无法通过药物治疗解决，应选择针对性的手术治疗。与ART治疗相比，成功的手术治疗既可为患者节省大笔费用，同时也能最大限度地降低ART治疗的风险。据报道[6]，在3项相关研究中，采用手术或ART治疗男性不育，获得1名新生儿的平均费用，分别是$25475和$72521、$14892和$35570以及$28530和$103904。手术治疗的费用均显著低于ART治疗。手术治疗的适应证包括：1．梗阻性无精子症输精管吻合术、输精管-附睾吻合术是治疗梗阻性无精子症的常用方法。采用显微外科手术，可获得高的复通率和术后妊娠率。但随着输精管结扎后梗阻时间的延长，复通术后妊娠率也逐渐降低。据Hendry报道[7]，结扎时间少于3年妊娠率为76%，3~8年降至53%，9~14年只有44%，超过15年仅30%。尽管如此，术后自然妊娠率仍高于体外受精-胚胎移植（IVF-ET）和胞浆内单精子注射（ICSI），且费用低，还避免了ART风险。2．生殖器畸形或发育异常各种生殖器官畸形或发育异常可行手术矫正，改善精液质量，恢复正常的性功能和生育能力。隐睾患儿的睾丸长期位于腹股沟、腹腔等部位可对睾丸生精功能造成不可逆的损伤，引起男性不育，应在患儿满2岁之前完成手术；尿道下裂患者阴茎向腹侧弯曲，性生活过程中难以完成阴道内射精，可予以手术矫正，从而恢复患者的性功能和生育能力。3．精索静脉曲张精索静脉曲张是男性不育的常见原因，部分患者在接受精索内静脉高位结扎术后，可出现精液质量好转，恢复生育能力。对于不存在其他不育因素的不孕夫妇、中度少精子症、睾丸体积正常且伴有精索静脉曲张的患者，应该考虑积极治疗精索静脉曲张。发现后立即治疗比延迟治疗效果更为显著。4．器质性性功能障碍器质性病变所致的勃起功能障碍，可进行静脉漏结扎术、假体植入术等手术，既可改善性生活质量，同时可治愈性功能障碍所致的不育。男性不育的ART治疗ART已成为治疗男性不育的重要手段，但不应作为治疗的首选，而是常规治疗方法无效时的备选方案。在不同ART方法的选择上，也应遵循安全的原则，首先考虑损伤小的技术，如宫腔内人工授精（IUI）和IVF鄄ET，其次才选择ICSI、植入前遗传学诊断（PGD）等风险大、费用高的技术。采用ART治疗男性不育，应该在客观评估男性生育能力的基础上进行。当前，评估男性生育能力，最主要的方法是精液常规分析，虽然精液常规分析技术本身存在主观性强、波动性大等缺点，但是由于目前还没有公认其他更加客观、准确的技术，所以实际工作中还只能以精液常规分