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第五篇实验室检查血液实验室检查正常外周血细胞发育过程▲造血肝细胞（HSC）→造血祖母肝细胞（HPC）→形态上开始识别的原始及幼稚细胞阶段▲血红蛋白由亚铁血红素和珠蛋白肽链联接形成血液RBC和Hb正常值:对象RBC（10/L）Hb（g/L）男性~120~160g/l女性~110~150g/l新生儿(15~20)180~190g/l儿童(5~12)120~140g/lRBC及Hb的病理变化一、病理增多1.相对性增多见于各种原因引起的血液浓缩，如严重呕吐和大量面积烧伤2.继发性增多见于缺氧性疾病→RBC代偿性增多，见于肺心病，先天性心脏病3.原发性增多见于真性红细胞增多症二、病理减少当血液中的RBC及Hb低于参考值称为贫血贫血根据Hb的水平将贫血分为四级性别/分级轻度贫血中度贫血重度贫血极重度贫血男性Hb120g/LHb90g/LHb60g/LHb30g/L女性Hb110g/L血细胞比容测定血细胞比容（HCT）旧称血细胞压积（PCV）是指血细胞占全血容积的比值临床意义：（1）增多：引起红细胞增多的原因均可使HCT增高1.HCT是掌握血液稀释程度的可靠指标2.作为判断血液粘滞度的指标（2）减少：见于各种贫血和血液稀释红细胞三种平均值主要用贫血的形态学分类红细胞平均值测定:血细胞分析仪法:MCV:80~100fl;MCH:27~34pg,MCHC:320~360g/L(MCV为红细胞平均体积;MCH为红细胞平均血红蛋白量;MCHC为红细胞平均血红蛋白浓度)贫血的形态学分类类型MCVMCHMCHC病因正常细胞性贫血80~10027~34320~360再生障碍性贫血,急性失血,急性溶血,白血病大细胞性贫血10034320~360巨幼细胞贫血（缺乏叶酸和维生素B12）单纯小细胞性贫血8027320~360慢性感染,炎症,尿毒症,肝病,恶性肿瘤所致的贫血小细胞低色素性贫血8027320缺铁性贫血,珠蛋白生成障碍性贫血,铁粒幼细胞性贫血红细胞体积分布宽度（RDW）红细胞大小分布的离散程度RDW的临床意义：1.用于缺铁性贫血（IDA）的筛选诊断和疗效观察，IDA患者RDW↑,早于其他指标2.对小细胞低色素性贫血的鉴别诊断：IDA患者RDW↑；轻型珠蛋白生成障碍性贫血RDW正常3.用于形态学分类白细胞分类（分为三类五分法）白细胞参考值成人儿童新生儿WBC计数（10/L）(4~10)x10/L(5~12)x10/L15~20x10/L白细胞的临床意义中性粒细胞05x10/L时患者有高度感染性，WBC30x10/L提示可能为白血病，应进行外周涂片和骨髓检查一、白细胞总数与中性粒细胞外周白细胞中，主要是中性粒细胞和淋巴细胞，尤其是中性粒细胞为主，故中性粒细胞的多少直接影响白细胞数（一）．生理性中性粒细胞增多：（剧烈活动、饱餐、高温、严寒、）（二）．病理性中性粒细胞增多《机制取决于（1）骨髓生成和释放的白细胞入血的速度（2）外周血边缘和循环池白细胞的比例（3）白细胞离开血液的速度》病理性中性粒细胞增多分为：⑴反应性增多：急性感染或炎性(常见原因,而化脓性感染为最常见原因)广泛得组织损伤或坏死急性大出血.溶血(白细胞增多可作为早期诊断内出血的参考指标)急性中毒,如有机磷农药中毒恶性肿瘤,如胃癌,肝癌等其他,如器官移植排拆⑵异常增生性增多：①粒细胞白血病：急性、慢性;②骨髓增殖性疾病：真性RBC(红细胞)增多症，原发性PLT(血小板)增多症，骨髓纤维化症（三）病理性中性粒细胞减少《机制（1）生成障碍或者无效造血（2）破坏和消耗过渡（3）分布异常》某些感染,如最常见的病毒感染,或见于伤寒;某些血液病,如再生障碍性贫血或骨髓纤维化等药物或理化因素等,如服用抗甲状腺药物;白细胞（WBC）淋巴细胞(L)单核细胞(M)粒细胞(GRAN)嗜酸性粒细胞(E)嗜碱性粒细胞(B)中性粒细胞(N)自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮;脾功能亢进等二、中性粒细胞的核象变化核左移：外周血杆状核或杆状以上的幼稚粒细胞增多，超过5%。见于各种病员菌所致的感染、大出血、大面积烧伤，大手术，恶性肿瘤。核右移：外周血分5叶核以上的中性粒细胞超过3%。见于巨幼细胞贫血，恶性贫血；如果在疾病的进行期出现核右移，表示疾病预后不良。嗜酸性粒细胞正常情况下，嗜酸性粒细胞主要在于组织中组织中的含量：外周血含量=（100-500）：1嗜酸性粒细胞主要作用是抑制嗜碱性粒细胞和肥大细胞合成和释放活性物质，并吞噬其释放颗粒并分泌组胺酶以破坏组胺从而限制过敏反应并参与蠕虫的免疫反应E的增减意义A,嗜酸性粒细胞增多:变态反应性疾病:如药物过敏，荨麻疹，食物过敏等;皮肤病，如湿疹，剥脱性皮炎，银屑病。寄生虫病:如蛔虫病,肺吸虫病某些血液病,如慢性粒细胞白血病,嗜酸性粒细胞白血病等;其他,如恶性肿瘤,肾上腺皮质减退症B,嗜酸性粒细胞减少:（1）急性传染病早期，大手术及烧伤等应激状态，糖皮质激素分泌增多，多使嗜酸性粒细胞下降，但恢复期嗜酸性粒细胞升高，如果持续减少，甚至消失，表示病情严重。（2）长期使用肾上腺糖皮质激素后(伤寒病白细胞分类中最具诊断意义的改变是:嗜酸性粒细胞减少)嗜碱性粒细胞骨髓释放后只有存在于外周血中，在免疫反应或者嗜碱性粒细胞才进入组织中，嗜碱性粒细胞胞质中含有大小不等的嗜碱性粒细胞颗粒，这些颗粒含丰富的组胺，肝素，慢反应细胞病理性增多：（1）变态反应性疾病，荨麻疹（2）慢性粒细胞白血病与类白血病的鉴别，前者嗜碱性粒细胞升高，后者正常单核细胞具有诱导免疫反应，吞噬和杀灭某些病原体，清除损伤或已死亡的细胞，抗肿瘤活性及调节白细胞等多种功能。病理性增多：（1）感染性疾病，如结核病，感染性心内膜炎，带状病毒感染（2）血液病急性单核细胞性白血病，淋巴瘤（3）结缔组织病，系统性红斑性狼疮，类风湿关节炎淋巴细胞T淋巴细胞生成后无需抗原刺激，最终分化为能与异物抗原起反应的白细胞分化抗原群CD4+或CD8+参与细胞免疫；B淋巴细胞则进入外周淋巴组织，在抗原刺激下活化增生，转化为免疫细胞，并进一步变化为浆细胞，浆细胞可分泌特异性抗体参与体液免疫淋巴细胞增多见于:原发性增多,如急慢性淋巴细胞白血病继发性增多:主要见于病毒感染性疾病,病毒性肝炎,某些细菌感染,立克次体,螺旋体病等感染性疾病,如麻疹,传染性单核细胞增多症,结核病，急性传染性疾病恢复期。淋巴细胞减少见于:主要为放射性损伤、免疫缺陷性疾病、应用肾上腺皮质激素、流感恢复期。血小板参数检测血小板计数PLT:(100~300)x10/L(生成障碍见于急性白血病);血小板平均容积MPV:7~11fl(减低见于白血病);病理性增多：PLT400x10/L血小板增多→可增加血液粘滞性（1）原发性增多：慢性粒细胞性白细胞早期、真性红细胞增多症（2）反应性增多，多为轻度，一般不超过500x10/L，急性感染，急性出血，溶血性贫血（3）当不明原因的血小板增多时，要考虑为恶性。病理性减少：PLT100x10/L成为血小板减少（1）血小板生成减少，急性白血病，再生障碍性贫血（2）血小板破坏过多和消耗亢进，上呼吸道感染，原发性血小板减少性紫癜（ITP）弥漫性血管内凝血（DIC）（3）血小板分布异常，如脾大，血液被稀释血小板平均容积（MPV）每个血小板的平均体积在分析其临床意义时，应结合PLT的变化才更有意义A鉴别PLT数量改变的原因PLTMPV临床意义↓↓骨髓功能受抑制↓↑骨髓功能良好，外周血小板破坏增多↑↑反应性血小板增生或骨髓增生异常B作为骨髓造血功能恢复的早期诊断指标：骨髓功能受抑制时MPV减低，早于PLT下降。抑制越重MPV越低；当骨髓功能恢复时MPV增高先于PLT增高1-2天，如白血病化疗时，MPV上升时骨髓功能恢复的早期指标之一，感染时局部炎症MPV症，败血症则MPV减低，MPV持续降低，表明感染为控制。C血栓前状态或血栓性疾病MPV常增高血小板体积分布宽度（PDW）(1)增高见于急性骨髓白血病化疗后，巨幼细胞贫血，慢性粒细胞白血病(2)原发性血小板增多症时增大，反应性血小板增多时减少(3)再生障碍性贫血MPV减小，PDW增大骨髓检验22.粒细胞比值（G/E）:即粒细胞系与有核红细胞的比例.G/E比值正常人约为2-4:1(红细胞的发育规律是:胞体由大到小,胞核由大到小,核仁由清楚到消失)※23.骨髓增生度分级:(确定骨髓增生程度主要根据:成熟红细胞/有核细胞,即G/E)增生程度有核细胞比成熟红细胞有核细胞百分比常见病因极度活跃1:150各型白血病,特别为慢性粒细胞白血病明显活跃10:110~50增生性贫血,白血病,骨髓增值性疾病活跃(正常)20:11~10正常骨髓,某些贫血减低50:1~1非重型再生障碍性贫血,粒细胞减少或缺乏极度减低200:1重型再生障碍性贫血,骨髓坏死贫血依据骨髓象分为三种（1）增生性贫血：如缺铁性贫血，失血性贫血，溶血性贫血（2）增生不良性贫血：再生障碍性贫血（3）骨髓红系成熟障碍：巨巨幼红细胞性贫血，慢性贫血几种常见贫血的血液特点如下表检验分类骨髓象血象增生性贫血（1）增生明显活跃;粒红比值减低;（2）幼红细胞及成熟红细胞形态随贫血的类型而不同，如缺铁性贫血幼红细胞体积小,边缘不规则,胞核小而致密,胞浆量少;成熟红细胞体积小,中心淡染区扩大,严重时可呈环状红细胞（3）红细胞系明显增生,以中,晚幼红细胞为主（4）骨髓铁染色阴性.(1)Hb、RBC、HCT(血细胞比容)均减少（2）Ret（网织红细胞）增多或者正常，尤以溶血性贫血为著（3）白细胞分类计数正常，红细胞形态幼红细胞体积小,边缘不规则,胞核小而致密,胞浆量少;成熟红细胞体积小,中心淡染区扩大,严重时可呈环状红细胞巨幼细胞贫血（1）增生明显活跃;粒红比值减低（2）红系统显著增生，幼红比40%以早、中幼红细胞为主；可见巨幼红细胞，其特点为胞体大、胞质丰富、核染色质与同期细胞比较细致、疏松、核与胞质发育不平衡，呈“核幼质老”的现象（3）粒系自中幼粒以后有巨变，常见于巨晚粒和巨晚幼粒(1)Hb、RBC降低，形态改变如骨髓象；WBC正常或稍低，中性粒细胞偏大呈核右移；PLT正常或减少，可见巨大血小板；Ret（网织红细胞）轻度增多，绝对值减少再生障碍性贫血（1）骨髓增生减少或嫉妒减少（2）红系、粒系、巨核系均受到抑制，早期幼稚细胞罕见，比值减少（2）非造血细胞相对增多（1）全血细胞减少，Ret（网织红细胞）减少，成熟红细胞形态正常，白细胞分类计数以淋巴细胞为主，中性粒细胞比值减少。贫血各论实验检查贫血分类解释骨髓象血象缺铁性贫血（IDA）是由于体内用来制造Hb的贮存铁已被用尽，红细胞生成受到障碍而引起的典型的小细胞低色素性贫血。此为贫血中最常见的类型，可发生于各年龄组，但以育龄期妇女和婴幼儿尤为多见骨髓增生活跃或明显活跃红系增生明显，粒:红降低或倒置各阶段的红细胞都较正常为小中幼与晚幼红细胞显得特别小铁染色细胞外铁消失白细胞和血小板系统无改变典型的小细胞低色素性贫血Hb含量、红细胞计数均低于正常红细胞中心淡染区扩大、或呈环状血涂片中多见椭圆形、靶形红细胞MCV、MCH均降低网织红细胞未治疗前：1-2%;铁剂治疗后7-10天可达“高峰”巨幼细胞性贫血是指叶酸、维生素B12缺乏或其他原因引起脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的一类贫血。DNA生物合成受累引起细胞核分裂障碍，致骨髓红细胞系发生巨型改变。我国以叶酸缺乏为多见。病因和发病机理:叶酸、维生素B12在细胞核DNA合成过程中都是重要的辅酶，如缺乏则导致细胞核DNA合成受抑，细胞向G2期转变障碍，而阻滞在S期，而RNA合成量正常，主要分布于细胞浆内。因此出现细胞体积增大，胞浆成熟，胞核幼稚的“老浆幼核”现象有核细胞增生明显活跃红系增生明显，粒:红比例1：1巨幼红细胞的出现为特点染色质排列疏松细致呈“幼核老浆”象粒系巨型变以晚幼粒、杆状核明显大红细胞正色素性贫血MCV、MCH通常增高红细胞呈大卵圆形、形状不规则可见有核红细胞、巨幼红细胞红细胞内出现Howell-Jolly小体白细胞、血小板计数都减低中性粒细胞分叶