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痴呆【学习目标】知识要求1.掌握痴呆的辨证要点、常见辨证分型、治法及方药。2.熟悉痴呆的病因病机、类证鉴别、预防调护方法。3.了解痴呆的源流、概念及与西医病名的关系。技能要求1.能够对痴呆患者的常见证型进行辨证论治。2.能够熟练地为痴呆患者开展预防与调护指导。案例导入董某，女，75岁。因“少言伴记忆力减退1年”入院。患者1年来渐渐出现寡言少语，记不住近期发生的事情，以致对往事也记忆模糊，常穿错衣服，分辨不清自己的孩子，懒散嗜卧，伴头晕、耳鸣，齿枯发稀，腰酸骨软，不欲行走，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。问题与思考：1.中医诊断为何病？当辨为何证？2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调养？【概述】痴呆是由于年迈体衰、情志所伤，或久病耗损，导致髓减脑消，或痰浊痹阻于脑，神机失用而形成的一种神志异常的病证，临床以呆傻愚笨、智能低下、善忘等为主要表现。概念痴呆的名称首见于明代张介宾《景岳全书杂证谟》。张介宾不仅立有专论，而且对其病因病机、症状描述、治疗预后做了较详论述。清代陈士铎《辨证录》认为本病是因肝气郁，胃气衰，痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清所致，治以“开郁逐痰，健胃通气”之法。立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等。历史沿革西医学中的老年性痴呆、脑血管性痴呆、混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病、麻痹性痴呆等可参照本病辨证论治。西医范围【病因病机】痴呆的病因主要为内伤，常见年迈体虚、情志所伤、久病耗损导致气血不足，肾精亏虚，髓海不足，脑髓失养；或气滞、痰阻、血瘀于脑，神机失用。1.常见病因年老肾精不足，髓海空虚，髓减脑消，神机失用而致痴呆。此外，年高气血运行迟缓，血脉瘀滞，痹阻脑络，致脑髓失于濡养，神机失用而发痴呆。(1)年迈体虚所欲不遂，郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，横逆乘脾，脾失健运，聚湿生痰，蒙蔽清窍，神机失用，发为痴呆；或气郁日久化火，扰动心神；或气滞日久血行涩滞，气滞血瘀，痹阻脑络，神明失用。思虑过度，耗伤心脾，致气血不足，脑失所养，神明失用。(2)情志所伤中风、眩晕等病日久，或失治误治，积损正伤，心、肝、脾之阴、阳、精、气、血亏损不足，脑髓失养；或久病入络，脑脉闭阻而致痴呆。(3)久病耗损2.病机概要(1)基本病机：髓海不足，神机失用。(2)病位：在脑，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关。(3)病理性质：多属本虚标实。本虚多为阴精、气血亏虚；标实多为气、火、痰、瘀内阻于脑。(4)病机转化：气滞、痰浊、血瘀之间可以相互转化，或相兼为病，终至痰瘀交结，使病情缠绵难愈；气滞、痰浊、血瘀可以化热，风阳上扰清窍，使痴呆加重；虚实之间可以相互转化。【诊断与鉴别诊断】1.诊断依据1)主症：智力低下，记忆力、理解力、判断力、计算力、思维能力均明显减退。记忆近事及远事的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍。2)次症：性情孤僻，表情淡漠，反应迟钝，寡言少语，或语言重复，自私狭隘，顽固偏执，无理由的欣快，易于激动或暴怒，行动幼稚可笑，道德伦理缺乏，不知羞耻，甚至生活不能自理。(1)临床表现起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但少数病例发病急。有中风、头晕、外伤或其他全身疾病病史。(2)病史1)影像学检查：CT及MRI,可发现引起痴呆的结构性损害的病变。单光子发射断层摄影术(SPET)及正电子发射断层摄影术(PET),对于测量痴呆病人的脑血流、氧、糖等能量代谢的变化，具有重要意义。2)神经心理学检查：用于评价定向力、记忆力、注意力和计算力、语言功能等和检查病人病情。(3)相关检查2.病证鉴别(1)痴呆与脏躁痴呆脏躁发病见于任何年龄，多见于中老年人，男女发病无明显差别多发于中青年女性，多在精神因素的刺激下发病心神失常症状神情呆滞，愚笨迟钝，不能自行缓解，伴计算力，理解力，判断力及人格情感的变化呈间歇性发作，不发作时如常人，无智能、人格、情感方面的变化(2)痴呆与癫病痴呆癫病病机髓减脑消，神明失用痰气郁结，蒙蔽神机，神机失用临床特征神情呆滞，愚笨迟钝沉默寡言，语无伦次，静而多喜缓解部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复症状不能自制(3)痴呆与健忘痴呆健忘健忘特点神情呆滞，愚笨迟钝；不晓前事，记忆力减退或丧失，为早期症状记忆力差，遇事善忘；表情淡漠，善忘前事，告之晓其事，神识如常明晓事理预后健忘呈进行性加重治疗后可以恢复【辨证论治】1.辨证要点主要为辨虚实，虚证见神气不足、面色失荣、形体消瘦、言行迟弱；实证见智能减退、表情反应迟钝、情志性格抑制或亢奋的改变。2.治疗原则虚则补之，实者泻之。祛邪扶正、标本兼治是本病治疗大法。治本虚应补益气血、填精补肾养脑；治标实当开郁豁痰化浊、活血通窍醒脑、理气通络清热。3.分证论治髓海不足临床表现：忘失前后，兴趣缺失，起居怠惰，或倦怠嗜卧，动作笨拙，甚则振掉，腰胫酸软，齿枯发焦；脑转耳鸣，目无所见；舌瘦色淡，脉沉细。审证求机：本证的病证特点为智能减退，兼见头晕耳鸣、枯发焦、脉沉细弱；基本病机为肾精亏虚，髓海失养。证候：治法补肾益髓，填精养神。方药七福饮加减：熟地黄、鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪脊髓、当归、人参、白术、炙甘草、远志、杏仁、石菖蒲、杜仲、牛膝。临床运用①肝肾阴虚，年老智能减退、腰膝酸软、头晕耳鸣者，去人参、白术、紫河车、鹿角胶，加怀牛膝、生地黄、枸杞子、女贞子、制首乌；②兼肾阳亏虚（面白无华、形寒肢冷、口中流涎、舌质淡），加附子、巴戟天、益智仁、淫羊蕾、肉成蓉；③肾阴不足，水不制火（兼言行不经、心烦洩赤、舌红少苔、脉细而弦数），予知柏地黄丸加丹参、莲子心、石菖蒲。脾肾两虚证证候表情呆滞，沉默寡言，记忆力减退，失认失算，口齿含糊，词不达意；伴食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，肌肉萎缩，四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻，腰膝酸软；舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，少苔或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。审证求机本证的病证特点为智能低下如表情呆滞、沉默寡言、记忆力减退、失认失算等症，兼见脾肾两虚之征象；基本病机为脾肾两虚，气血亏虚，肾精不足，髓海失养。治法补肾健脾，益气生精。方药还少丹加减：熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉从蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、楮实子、茯苓、山药、大枣、石菖蒲、远志、五味子。临床运用①肌肉萎缩、气短乏力者，加紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芷；②食少纳呆、头重如裹、时吐痰涎、头晕时作、舌苔腻者，酌减滋肾之品，加陈皮、半夏、慧茵仁、白蔻、霍香、佩兰；③食少腕痞、舌红少苔者，去肉成蓉、巴戟天、小茴香，加天花粉、麦冬、玉竹、石斛、生谷麦芽；④肝肾阴虚，阴虚火旺（腰膝酸软、额红盗汗、耳鸣如蝉、舌瘦质红少苔、脉沉细弦数），改用知柏地黄丸佐滋阴息风之品；⑤脾肾阳虚者，予金匮肾气丸加干姜、黄芷、白蔻仁。痰浊蒙窍证证候表情呆钝，智力减退，哭笑无常，喃喃自语，或终日不语，呆若木鸡；伴不思饮食，月完腹胀满，痞满不适，口多涎沫，头重如裹；舌质淡，苔白腻，脉滑。审证求机本证的病证特点为智能低下，兼痰浊内阻之象；基本病机为痰浊上蒙，清窍被阻。治法豁痰开窍，健脾化浊。方药涤痰汤加减：制半夏、制胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实。临床运用①脾虚明显者，加党参、白术、麦芽、砂仁；②头重如裹、哭笑无常、喃喃自语、口多涎沫者，重用陈皮、半夏、胆南星，加莱服子、全瓜萎、浙贝母；③痰浊化热，干扰清窍，舌质红、苔黄腻、脉滑数者，加瓜萎、梔子、黄苓、天竺黄、竹沥。瘀血内阻证证候表情呆钝，言语不利，善忘，易于惊恐，思维异常，行为古怪；伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗；舌质暗，或有瘀点、瘀斑，脉细涩。审证求机本证的病证特点为智能低下，兼瘀血内阻之象；基本病机为瘀血阻滞，脑脉痹阻。治法活血化瘀，开窍醒脑。方药通窍活血汤加减：桃仁、红花、赤芍、川苓、麝香、老葱、酒、鲜姜、大枣。临床运用①久病伴气血不足，加熟地黄、党参、黄芷；②气虚血瘀为主者，用补阳还五汤加减；③气滞血瘀，用血府逐瘀汤加减；④瘀血日久，阴血亏虚，加熟地黄、阿胶、鳖甲、制首乌、女贞子；⑤久病血瘀化热，致肝胃火逆（头痛、呕恶）者，加钩藤、菊花、夏枯草、牡丹皮、梔子、竹茹、生地黄；⑥痰瘀交阻（头重，口流涎沫，舌质紫暗、有瘀斑、苔厚腻），加半夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星；⑦病久入络者，加全蝎、僵蚕、螟蚣、地龙、水蛭、天麻、葛根；⑧兼肾虚（口中流涎，舌淡紫胖、苔腻或滑）者，加益智仁、补骨脂、山药。【预防与调护】1.饮食调摄养成规律的生活习惯，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，多食具有补益肾精作用的食疗之品，如核桃、黑芝麻、山药等，并戒烟。2.精神调摄帮助病人正确认识和对待疾病，解除思想顾虑。解除情志因素，避免情志内伤。3.智能训练及护理对病人耐心细致地进行智能训练，使之掌握一定的生活和工作技能，多参加社会活动，或练气功、太极拳等，避免过逸恶劳；重症病人注意防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。【结语】痴呆是由于年迈体衰、情志所伤，或久病耗损导致髓减脑消，或痰浊痹阻于脑，神机失用而形成的一种神志异常疾病，临床以呆傻愚笨、智能低下、善忘等为主要表现。病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关。基本病机为髓海不足，神机失用。其中虚证多为精、气、血亏虚，髓海失充，脑失所养；实证为气、火、痰、瘀内阻于脑，上扰清窍。病理性质多属本虚标实，临床多见虚实夹杂证。本虚多为阴精、气血亏虚；标实多为气、火、痰、瘀内阻于脑。痴呆的辨证应分清虚实。治疗原则宜虚则补之、实者泻之。祛邪扶正、标本兼治是本病治疗大法。治本虚应补益气血、填精补肾养脑；治标实当开郁豁痰化浊、活血通窍醒脑、理气通络清热。至于虚实夹杂证，当分清主次，或先祛邪后扶正，或标本同治，虚实兼顾。还应重视精神调摄与智能训练。复习思考1.如何进行痴呆的临床诊断？2.痴呆的治疗原则是什么？病案分析冯某，女，43岁。1983年6月30日初诊。因丧夫逐渐发生精神异常，意识反应迟钝，两腿活动无力，走路困难。开始生活尚能自理。近两年来，上述症状加重，意识有时模糊，缺乏思维能力，经常失眠，精神呆板，行动笨拙，语声低微不清，走路需要人搀扶，否则常易摔倒，头部已有数处摔伤，上肢活动尚可，近两个月下肢有轻度浮肿。伸舌颤动，仅能伸出舌尖，舌质润，苔薄白，脉弦缓无力，两手平伸震颤，纳呆，大便秘结。辨证：肝气郁结，肝风内动。治法：疏肝解郁，息风定志。处方：合欢花10g,夜交藤15g,冀藜10g,竹茹10g,竹叶10g,莲子心5g,生龙齿15g,益智仁10g,紫贝齿15g,茯神10go7剂。二诊：7月7日。服上药7剂，精神明显好转，有喜笑表情，答话较前稍迅速，且较准确，能安静睡眠，行走稍见利落；唯伸舌尚迟钝，舌及两手平伸震颤均减轻。仍继前法治疗。处方：合欢花12g,夜交藤20g,藻藜12g,竹茹10g,竹叶10g,莲子心5g,生龙齿15g,益智仁10g,紫贝齿20g,茯神10g,菖蒲6g,陈皮10g。18剂。三诊：7月28日。对答自如，舌尖伸出较长，两手平伸已不颤动，唯下肢活动尚感乏力。处方：桑寄生25g,怀牛膝10g,合欢花10g,夜交藤15g,茨藜10g,莲子心5g,益智仁10g,紫贝齿15g,茯神10g6剂。四诊：8月4日。今天患者独自一人来诊。精神好，走路自如，已不感乏力，语言流利，伸舌自如，并已能做些家务活，偶尔尚有失眠，现处下方善后以巩固疗效。处方：桑寄生25g,牛膝10g,合欢花10g,夜交藤20g,藻藜10g,竹叶10g,莲子心5g,益智仁10g,紫贝齿15g,茯神10g,酸枣仁10g。分析：肝气郁结，克伐脾胃，以致痰湿内生，蒙蔽心窍；气郁日久，损及肝肾阴血，以致虚风内动。病因病机予以明辨，针对其起病因于郁，以疏肝解郁为主，兼以息风化痰、安神定志，可获得较好的效果。谢谢卢老师