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应鑫急性心肌梗死患者的护理学习内容1.疾病知识2.病例分析急性心肌梗死（AMI）急性心肌缺血性坏死，发生冠状动脉血供急剧减少或中断心肌发生严重而持久地缺血、缺氧心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰。[病因和发病机制]基本病变：冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立心肌供血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1h急性心肌梗死泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程常见诱发血供进一步加重的情况1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛冠脉急性闭塞2、CO骤降冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度高，血小板粘附性增高血栓形成临床表现与MI大小、部位、侧支循环有关一、先兆：1.其中不稳定性心绞痛最突出，要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛2.尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕吐、BP，ECG等变化。二、症状1、疼痛：最早、最突出，剧烈，伴大汗烦躁、恐惧，时间长，休息和服用硝酸甘油不缓解2、全身症状：发热（1周，38℃）3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛4、心律失常（24h内常见，约75~95%可见）前壁：室性心律失常；当伴AVB时表明梗死面广，病情重下壁：传导阻滞警告性室性心律失常，当有以下表现时：频发室早（5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。5、低血压和休克表现：疼痛缓解后①收缩压仍80mmHg或原有高血压收缩压下降80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因：心肌坏死，CO下降*神经发射，周围血管扩张6、心力衰竭（32~48%）原因：心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现：主要表现为左心衰当右室梗死可表现为右心衰，BP下降三、体征1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—二尖瓣乳头肌功能失调或断裂2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征4、并发症1、乳头肌功能失调或断裂轻者：HF——顽固性HF重者：急性肺水肿，死亡2、心脏破裂（少见）游离壁破裂——心包积血、压塞，死亡室间隔破裂3、栓塞（1-6%）A栓塞：脑、肾、脾、四肢、V栓塞：肺动脉栓塞4、室壁瘤（左心室，5-20%）临床表现及征象：心界左侧扩大，心尖搏动广泛，反常搏动心尖区收缩期杂音（粗糙）ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高临床后果：HF，栓塞、室性心律失常5、心肌梗死后综合征（10%）表现：AMI后数周~数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状机制：机体对坏死物质的过敏反应实验室和其他检查一、ECG：1、特征性改变：宽而深的Q波——病理性Q波——坏死ST段抬高呈弓背向上型————损伤T波倒置———————————缺血2、动态性改变数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置数周~数月：T波倒置呈“V”形3、心梗ECG定位诊断前间壁：V1~V3前侧壁：V5~V7，Ⅰ，AVL广泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高侧壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8*心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I2~4小时24小时7~14天CK-MB4小时16~24小时3~4天MYO2小时12小时1~2天GOT6~12小时24~48小时3~6天LDH8~10小时2~3天1~2周二、心肌标记物及动态改变治疗要点一般治疗1、休息：绝对卧床2、吸氧：间断、持续3、监护（CCU）4、绝对卧床1~2周，2~3周后鼓励下床活动5、低盐低脂饮食，保持大便通畅6、口服双抗药保持大便通畅:腹部按摩解除疼痛哌替啶肌注或吗啡静注，注意呼吸和BP硝酸甘油或消心痛含服或静滴，注意HR和BP再灌注治疗发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得以再灌注，使MI范围缩小，改善预后1）急诊PCI2）溶栓疗法（接诊30min）①非特异性纤溶酶原激活剂：尿激酶，150万静滴（30min内）②特异性纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA)3）冠脉搭桥溶栓适应症：1、2个或2个以上相邻导联S-T段抬高（胸导联≥0.2mv，肢导联≥0.1mv），起病时间＜12h，年龄＜75岁2、ST段明显抬高的AMI病人年龄＞75岁3、STEMI发病时间已达12-24h禁忌症：1、出血倾向2、年龄70岁，75岁3、近期内有手术、活动性出血史4、难以控制的高血压160/110mmHg5、发病6小时，但来院时ST段仍抬高6、肝肾功能严重损害7、半年内有脑血管病史再通指标一、直接指标冠状动脉造影二、间接指标1、ECG上ST段抬高于2小时内回降50%2、胸痛2小时内基本消失3、2小时内出现再灌注性心律失常4、cTnI和cTnT峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前出现（14h以内）四项中有2项或以上为再通，1、4最重要）经皮冠脉内成形+支架植入术适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型：急诊PTCA补救性PTCA——溶栓失败后延迟性PTCA——2周内择期PTCA———三月内消除心律失常VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律Vf：非同步直流电复律心动过缓：阿托品AVB伴血液动力学障碍：临时起搏快速室上性：药物无效，同步直流电律控制休克补充血容量应用升压药主动脉内球囊反搏治疗心力衰竭一般处理：限制活动、限制输液速度、镇静、慎用阻滞剂。血压正常或偏高时：扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI利尿剂：速尿（右室梗死病人慎用）正性肌力药物：24小时内慎用洋地黄，可选用米力农、多巴酚丁胺血压低及休克时：多巴胺血压70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿拉明扩血管药物：在升压药同时加硝普钠正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、米力农，必要时用洋地黄主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG其他治疗：极化液疗法，促进心肌细胞代谢β受体阻滞剂、ACEI抗凝疗法常见护理诊断疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关活动无耐力与心肌氧的供需失调有关有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关潜在并发症：心律失常、休克、猝死恐惧与起病急、病情危重、环境陌生有关健康指导疾病知识指导心理指导康复指导用药指导照顾者指导预防预防动脉粥样硬化和冠心病冠心病者应长期药物治疗小剂量阿司匹林、双嘧达莫对抗血小板聚集和黏附，预防梗死应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗普及心肌梗死知识，及早发现和治疗心理护理病人:焦虑伤心郁闷否认恐惧缓解紧张情绪关心安慰病人做好解释工作取得家属支持护士1例急性心肌梗死患者的护理病史汇报患者男性48岁住院号1806349主诉胸痛1.5小时诊断急性ST段抬高型心肌梗死、频发室性早搏高血压病2018年3月28日20:36入院病史汇报现病史:1.5h前突然出现心前区持续压榨胸痛，伴出汗，遂来急诊就诊，急查心电图示窦性心律，STV1-V5抬高0.1～0.6mv（有动态改变），ST段Ⅱ、Ⅲ、AVF压低0.1mv，频发室性早搏，予阿司匹林0.3g、替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀10mg口服，吗啡5mg肌肉注射，硝酸甘油5mg静滴家族史:高血压既往史:高血压病史2年，服用厄贝沙坦，血压控制较差过敏史:无饮食偏咸，喜荤，吸烟，饮酒生活作息不规律，熬夜大小便正常对疾病知识不了解，职工医保，经济条件好，家庭支持病史汇报查体：T36.0℃，P75次/分，BP133/90mmHgNRS9分跌倒/坠床2分Barthel40分辅助检查：心肌酶谱：CK-MB12U/L心肌三项定量：肌钙蛋白0.157ng/mL血常规：白细胞11.8×109病史汇报3-2820:41予尿激酶溶栓、吗啡止痛3-2823:20行PCI，于LAD植入药物支架一枚3-2902:00监护频发室早，予胺碘酮静注、泵入4-9生命体征平稳，出院疼痛评分曲线图心肌酶谱变化曲线图心肌三项定量变化曲线图心电图变化治疗前后VS护理重点疼痛的护理心理护理胺碘酮用药的护理健康教育疼痛的护理评估3.2817:00患者突发胸痛。措施1.绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛。2.予低盐、低脂、易消化的饮食，少量多餐。3.鼻塞吸氧，氧流量2L/min，以增加心肌耗氧，减轻缺血和疼痛。4.止痛治疗的护理：给予硝酸脂类药物监测血压的变化，维持收缩压在100mmHg。5.持续心电监护，观察心率、心律的改变并做好记录。定时观察病人的面色、心率、呼吸及血压的变化，询问疼痛是否减轻。指导病人胸痛发作及加重时要告知。指导放松如深呼吸、全身肌肉放松。6.溶栓治疗的配合与护理①协助医生做好溶栓前检查。评估患者有无溶栓禁忌症。②迅速建立静脉通路，遵医嘱正确应用溶栓药物。③观察溶栓的效果。④注意观察有无不良反应：过敏反应：寒战、发热、皮疹；低血压：收缩压低于90mmHg；出血：观察有无皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等。⑤出血的预防：指导进食细软食物，用软毛牙刷、温水刷牙，动作轻柔。避免磕碰，用软毛巾包裹床栏。采用正确的方法皮下注射低分子肝素。7.冠脉介入治疗。措施评价3.2902:00NRS2分；08:00NRS1分。心理护理评估3.28因起病急、病情危重，担心疾病预后，患者情绪紧张、焦虑，不愿与人交流。措施1.病室安静、减少刺激，调节监护报警音量至1。2.观察情绪变化，安慰患者。3.发放疾病健康教育手册。4.讲解护理对策、疗效。5.介绍痊愈的病例。6.操作熟练、准确，动作轻柔，取得信任。7.每小时巡视，观察胸痛有无缓解。8.与家属沟通，24h陪伴。9.镇静止痛，保证充足睡眠。评价3.29患者情绪稳定，积极配合治疗。6评估措施评价3.2902:00监护频发室早，予胺碘酮150mg静注后1mg/min泵入1.选择左上肢肘正中静脉泵入。2.微量注射泵给药，掌握用药浓度、速度，标识清晰。3.沿静脉方向外涂复方七叶皂苷纳凝胶，减轻局部皮肤刺激，降低血管通透性。4.4h后在同侧贵要静脉置留置针，两条通路交替泵入。5.半小时巡视，观察穿刺部位情况。6.每小时动态观察记录Bp、Hr，严格交接班3.2919:00胺碘酮泵入结束，局部无疼痛、无静脉炎胺碘酮用药的护理健康教育评估措施患者平日饮食偏咸，喜荤，吸烟，饮酒，生活作息不规律，熬夜1.规律生活，减少熬夜，保证充足的睡眠,避免劳累。2.饮食指导：低盐、低脂、低胆固醇清淡易消化饮食，多食新鲜蔬菜及水果，少食多餐，避免饱餐。忌油腻、油炸、辛辣等刺激性食物，忌烟酒及浓茶。3.药物指导①讲解遵医嘱用药的重要性，按时服药，不可随意增减药物。②向患者讲解药物的名称、用法及作用，以及常见的不良反应和注意事项，如使用抗血小板聚集药物，注意观察有无出血征象健康教育4.指导患者病情变化时的自救方法：①立即就地休息②立即服用硝酸甘油③有条件者给予吸氧④如病人发生心跳骤停，可在胸骨下段用拳头叩击措施评价患者知晓疾病的健康教育知识