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医院感染管理文山市人民医院2012年12月医院感染已成为当前临床医学和预防医学中的重要课题，国内外学者对医院感染的研究已日益深入。一、医院感染的发生与发展历史近代医院16—17世纪的欧洲生产力的发展科学技术的发展医学逐步摆脱宗教及唯心主义束缚近代医学\近代医院由于没有微生物及消毒的概念与方法医院感染极其严重伊格纳茨·塞麦尔维斯IgnazSemmelweis（1818—l865)奥地利产科医院医生。1847提出----产褥热的发生是由于解剖室的尸体上一种他称为“腐败因子”的物质传染给了产妇。他提出查产妇前必须清洗双手，并经漂白粉洗手后，产褥热的发病率明显下降。路易·巴斯德：(LuisPasteur1822～1895)法国化学家和生物学家,医学史上首屈一指的重要人物。他以倡导疾病细菌学说、发明预防接种方法而最为闻名。巴斯德的主要贡献(1)发现并证实发酵是由微生物引起的(2)彻底否定了“自然发生”学说(3)免疫学——预防接种(4)其它贡献：巴斯德消毒法等。约瑟夫·李斯特(JosephLister)（1827年-1912年），英国外科医生，外科手术消毒技术的发明者和推广者。他在爱丁堡大学担任讲师，并兼任外科医师的年代，医学界普遍缺乏消毒意识，使得当时外科手术的成功率不高，无法得到普遍实行。李斯特经过观察发现，皮肤完好的骨折病人一般不易发生感染，便提出设想，即感染是因为外部因素造成的。1864年巴斯德发现微生物的存在，为李斯特的设想提供了理论上的依据。李斯特首先提出缺乏消毒是手术后发生感染的主要原因。当年8月12日，他为一位断腿病人实施手术，选用石碳酸作为消毒剂，并实行了一系列的改进措施，包括：医生应穿白大褂、手术器具要高温处理、手术前医生和护士必须洗手、病人的伤口要在消毒后绑上绷带等等，这位病人很快痊愈。1867年，他又将消毒手段应用到输血和输液中，降低了败血症的发病率。这一系列措施立即降低了手术术后感染的发病率，大大提高了手术成功率，术后死亡率自45%下降到15%，使得外科手术成为了一种有效、安全的治疗手段。从此，严格的消毒制度在全世界逐渐建立起来。他还创立了英国预防医学会。弗罗伦斯·南丁格尔（FlorenceNightingale1820-1910)英国女护士，欧美近代护理学和护士教育创始人之一。1854年克里米亚战争爆发，南丁格尔率领38名护士，奔赴前线医院，参加伤病员的护理工作。当时用品缺乏，水源不足，卫生条件极差。她克服种种困难，改善医院后勤服务和环境卫生，建立医院管理制度，提高护理质量，使伤病员死亡率从42%急剧下降到2%。现代医院医院感染与传染病的区别逐渐被认识，医院感染表现较为突出。以往的医院感染从定义上讲是医院发生的传染病。20世纪40年代抗生素被引入医疗实践后，各种传染病尤其是细菌性感染已得到有效的控制，但也产生大量耐药菌株使易感人群继续感染而导致新的治疗问题，同时也常引起病人正常菌群失调。二、现代医院感染暴发案例深圳市妇儿医院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。这是严重的医院感染事件。感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染.0.33%几率的遭遇2006年一个周五下午，中国医学科学院输血研究所卫生部艾滋病实验室刚上班，一个20多岁的女孩来到实验室，女孩的面容憔悴，满脸惶恐，怯生生地告诉实验室工作人员：自己是四川某县的一名护士，在医院注射室工作。今年7月,她给一个患者打针，刚把针头拔出来，一个朋友和她开玩笑，在身后猛一拍她的肩膀，她大惊之下，拿针的手一哆嗦，刚拔出来的针头顺势就扎进了自己手上的肌肉里。后来，她才从医生那里知道，那个病人是艾滋病感染者。得知这个消息，她欲哭无泪。作为护士，她清楚地知道：是否感染HIV只有在三个月后才能检查出来。接下来的日子，她每天都在忐忑不安中度过，每天她都祈祷，希望不要被HIV“选中”。半个小时后，检测结果出来了：阳性。“这个女孩子太不幸了，针刺感染艾滋病病毒的几率为0.33%，怎么就被她碰到了？”实验室主任汪学纯也是一声惋惜的感叹。据说现在，她消失在了人群中，渴望象正常人一样生活……2002年底及2003年初，在广东及北京刚出现SARS病人时，由于信息交流不够，人们对传染病放松了警惕性,对SARS的认识不足，医院建筑布局不合理，医院及医务人员防护意识不强、防护设备和防护措施不到位，以及管理方面的诸多原因，导致了SARS在医院内的交叉感染，确诊病人无法转运至专科医院使SARS患者剧增。2004年4月中国疾控中心共5人因非典实验室感染受到处理。2005年12月11日安徽省宿州市立医院眼科有10名患者，接受了来自上海的眼科主任医师徐某的的白内障超声乳化手术,到第二天，当护士拆开纱布时，发现10名患者的眼睛都又红又肿感染,由于感染严重，其中9名患者应施行眼球摘除手术，上海舜春扬科技贸易有限公司未获得相关部门颁发的《医疗器械经营企业许可证》不具备医疗服务资质，宿州市立医院违规与之合作，没有资质的人员在该院从事诊疗活动；医院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。由于这些原因，导致手术出现重大感染。三、医院感染基础知识医院感染的定义医院感染是指病人在医院内获得的感染（入院48小时后），包括在医院期间发生的感染和在医院内获得的在出院后发生的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染外源性感染(交叉感染)(可以预防)内源性感染(自身感染)(不可避免)医院感染的分类下述属于医院感染传染病：平均潜伏期；普通感染：入院48小时后发生的感染；发生新的部位或新的病原体感染；由于侵入性操作导致病原体扩散；本次感染与上次住院密切相关；新生儿经分娩或出生后相关护理发生的感染。下述不属于医院感染慢性感染急性发作病原体自然扩散（如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿）脓毒血症的迁延病灶新生儿在宫内发生的感染传播途径易感人群传染源医院感染的三要素(感染链)（一）病人来自社会四面八方，而且疾病的种类繁多,有一些是传染病人，有些是带菌者，他们作为传染源可使其他病人遭受医院感染的危害。（二）过去很难成功的器官移植，在用了免疫抑制剂后，器官排斥反应得到一定程度的解决，但随之而来病人免疫力受到损害，容易发生感染。（三）医院病人群体自身免疫功能较差，因此对医院感染来说是易感人群。(四)动物媒介节肢动物传播（五）医院在医疗活动中产生的各种废弃物、垃圾、污水等含有大量细菌、病毒、原虫、寄生虫等，当处理不当也极易引起医院感染及社会公害。(六)侵袭性操作:医疗活动中的各种操作不仅可把外界的微生物导入体内，而且损伤了机体的防御屏障，使病原体容易侵入机体。如：手术、内窥镜、泌尿系导管、动静脉导管、气管切开、气管插管、吸入装置、脏器移植、牙钻、采血针、吸血管、监控仪器探头等均为侵入性诊治手段。(七)输入血液,使用血液制品传播：血液及其制品的应用，给患者带来福音，但又出现像发热反应败血症、输血密切相关的一系列急、慢性传染病，如艾滋病、病毒性肝炎、梅毒、疟疾、巨细胞病毒感染等,经血液传播，被称作血源性传播疾病。常见的有:EB病毒感染乙型肝炎HTV(人类--淋巴细胞病毒)丙型肝炎黑热病艾滋病回归热、巨细胞病毒感染丝虫病梅毒弓形体病疟疾血液被细菌污染的败血症（八）治疗过程中应用多种抗生素或集中使用大量抗生素，使病人体内正常菌群失调，耐药菌株增加、细菌耐药性的扩散导致抗生素的使用寿命缩短。耐药性也使感染者的死亡危险性加大、疾病的流行时间延长，如果不能及时研制出新药，感染性疾病的治疗就十分困难。如果发生多重耐药性，人类面临的情况就会与抗生素诞生前的年代相似。抗生素的不合理使用正常菌群被抑制敏感菌株被杀灭强毒力细菌定植耐药菌株繁殖或(九)环境条件：成为各种微生物易于繁殖的场所。例如一些医疗器械或者仪器设备不易消毒处理，以及潮湿的环境有利于微生物或者传染病的病原体生长繁殖。医院感染的危害患者住院天数延长医疗救治失败精神损失机体感染加重、残疾、死亡医疗费用增加多重耐药菌株的出现在美国，医源性感染已成为第四位死因，导致每年88000病人死亡；美国每年因医院感染增加46亿美元医疗费用；国内研究表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用2400-3200元，延长住院时间15-18天。产科手术延长3天；普通外科手术延长19.8天；泌尿系统感染延长1-4天；外科手术感染延长7-8天；医源性肺炎延长7-30天。医院感染发病率世界卫生组织资助14个国家的55所医院开展医院感染现患调查，这些医院代表了WHO的4个区域调查结果表明，平均8.7%的住院病人存在医院感染。全世界任何时候都有140多万人获得医院感染并发症。据报道，医院感染发生率最高的是东地中海和东南亚区域的医院（分别为11.8%和10%），欧洲和西太平洋区域分别为7.7%和9%。根据2003年对我国155所医院的调查，大多数医院的医院感染在4%-6%。卫生部规定:500张病床以上的医院低于10％一类切口手术部位感染率应低于0.5%重点部门：手术室、供应室、ICU室、内镜室、透析室、新生儿科、产房、烧伤病房等。易感人群：新生儿、高龄、重症患者、糖尿病、肝硬化、慢性肾炎、肿瘤、营养不良、血细胞减少，烧伤。危险因素:（呼吸机、气管切开、导尿管、血管导管、手术、血透析、腹膜透析、人工装置、穿刺、引流管、内镜检查、放疗、化疗、使用免疫抑制剂、激素等等）。医院感染重点部门及易感因素四、医院感染的管理◆以法律法规为依据◆建立健全组织机构◆制定医院规章制度◆监测报告危险因素◆预防控制医院感染《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《消毒管理办法》《医疗废物处理条例》（一）以法律法规为依据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》《病原微生物实验室生物安全管理条例》《内镜清洗消毒操作规范（2004年版）》《医疗机构口腔诊疗器械清洗消毒操作规范（2005年》（二）建立健全医院感染管理组织机构医院要有三级管理网：1、医院感染管理委员会；2、感染管理科或办公室；3、科室感染管理小组。医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。（三）开展医院感染相关知识的培训（四）开展医院感染的监测监测的定义：是指系统地、连续观察在医院的人群中医院感染发生频率和分布以及影响感染的有关因素。监测目的：是及时发现问题，掌握动向，以便有针对性地采取措施，降低医院感染发病率。监测是手段，控制是目的。消毒药械一次性医疗用品及其他监测环境卫生学监测合理使用抗生素及耐药菌的监测消毒灭菌效果监测医院感染病例监测医院感染监测全面综合性监测目标性监测1、现患率调查2、发病率调查医院感染病例监测前瞻性回顾性医院感染常见部位：上呼吸道下呼吸道皮肤黏膜泌尿道胃肠道切口血液其他医院环境中常见的致病微生物：溶血性链球菌检查沙门氏菌检查绿脓杆菌金黄色葡萄球菌检查环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月或每季度对手术室、重症监护病房／室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。但是根据多年的实践证明院内感染管理中不能把精力过多地放在毫无意义的一些环境监测上。医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％；不合格物品不能进入