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主持人：日期：地点：记录者：参加人员：学习内容：胆结石的护理胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。胆管结石为发生在肝、内外胆管的结石。根据胆管结石发病份原因来分，胆管结石可分为原发性胆管结石（以胆色素结石和混合性结石多见）和继发性胆管结石（以胆固醇结石多见）；根据结石所在部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石病因：胆囊结主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关，这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。胆管结石主要原因包括胆汁淤滞、细菌感染和脂类代谢异常。临床表现：胆囊结石的腹痛表现为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛。可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。是由于油腻饮食后胆囊收缩或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，使胆汁排空受阻，胆囊强烈收缩所致。若继发感染，右上腹部可有明显的压痛、肌紧张或反跳痛。胆管结石的临床表现取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。处理原则一、胆囊结1、手术治疗：⑴、适应症：○1胆囊造影时胆囊不显影；○2结石直径超过2cm；○3胆囊萎缩或瓷样胆囊；○4B超提示胆囊局限性增厚；○5病程超过5年，年龄在50岁以上的女性病人；○6结石嵌顿于胆囊颈部。（2）、手术类型：切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，但对无症状的胆囊结石，一般无需立即手术切除胆囊，只需观察和随诊。根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术（LC）是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3～4个小孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。该术式为微创手术，具有创伤小、恢复快、瘢痕小等优点。禁忌症：○1不能排除胆囊癌变者；○2合并胆管狭窄；○3腹腔内严重感染；○4凝血功能障碍及出血倾向；○5合并妊娠；○6既往有腹部手术史，疑有腹腔广泛粘连者。行胆囊切除时，若有下列情况应同时行胆总管探查术：既往有梗阻性黄疸病史；术前检查发现胆总管扩张或有结石；术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；术中发现胆总管扩张或管壁增厚；术中胆道造影提示胆总管结石；术中胆总管穿刺抽出脓性或血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒；有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈弥漫性炎症改变而不能排除胆管病变者。2、非手术治疗：对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石疗法。二、胆管结石以手术治疗为主。原则为取除石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶。胆道术后常放置T管，主要目的是：○1引流胆汁和减压，防止因胆汁排除受阻导致总胆管内压力增高、胆汁外漏引起胆汁性腹膜炎；○2引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排除体外；○3支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄、官腔变小、粘连狭窄等；○4经T管溶石或造影等。1、肝外胆管结石的手术方法有：胆总管切开取石加T管引流术；胆肠吻合术；Oddi括约肌成形术；经内镜Oddi括约肌切开取石术。2、肝内胆管结石的手术方法有：高位胆管切开取石；去除肝内病灶；胆肠内引流。护理诊断/问题1、疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关2、体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关3、营养失调低于机体需要量与长时间发热及摄入不足有关4、有皮肤完整性受损的危险与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关5、潜在并发症出血、胆瘘及感染等术前教育术前各种检查、术前准备的目的和意义：输血、用药做准备；（3）禁食12h,禁饮4h，预防麻醉及手术过程中的呕吐；（4）胃肠减压的目的：消化道及腹部较大手术作术前准备，减少缝线张力，促进伤口愈合，改善胃肠壁的血液循环，促进消化功能的恢复。（5）留置尿管防止术中、术后尿潴留；（6）麻醉前用药：安定情绪，减少麻醉药的副作用，消除术中不良反应。术后护理措施一、减轻或控制疼痛切口疼痛的缓解；（1）解释说明切口疼痛的原因、持续时间，关心、体贴病人，给予心理安慰和心理支持，使病人情绪保持稳定。（2）保持安静的休息环境，减少外界刺激，促进病人睡眠，缓解疼痛。（3）用腹带外固定。（4）采取半卧位，减轻切口张力，减轻疼痛。（5）鼓励自主有效咳嗽，并用双手扶着切口两侧向中央挤压，以减轻切口张力减轻疼痛。（6）指导病人运用有效方法，提高对疼痛的耐受性，如放松、听音乐、听广播、读报、与他人交谈等。（7）疼痛剧烈时按医嘱应用镇痛药物。（8）观察切口有无渗出，及时更换敷料。二、降低体温1、降温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温的方法尽快降低病人的体温。2、控制感染：遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。三、营养支持1、对梗阻未解除的禁食病人：通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。2、对梗阻已解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。四、防止皮肤破损1、提供相关知识：胆道结石病人常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。2、保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。3、瘙痒剧烈者：可遵医嘱应用外用药物或其他药物治疗。4、注意引流管周围皮肤的护理：若术后放置引流管，应注意其周围皮肤的护理。若引流管周围见胆汁样渗出物，应及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损失皮肤。五、并发症的预防和护理1、出血的预防和护理：术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。（1）、卧床休息：对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床3～5天，以防过早活动致肝断面出血。（2）、改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素K110mg肌内注射，每日2次，以纠正凝血机制障碍。（3）、加强观察：术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能腹腔内出血，应立即报告医生，并配合医生进行相应的急救和护理。2、胆瘘的预防和护理：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等均可引起胆瘘。（1）、加强观察：术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘。应及时与医生联系，并配合进行相应的处理。（2）、妥善固定引流管：无论腹腔引流管还是T管均应用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。（3）、保持引流通畅：避免腹腔引流管或T管扭曲折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。（4）、观察引流情况：定期观察并记录引流管引流出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800～1200ml，呈黄绿色清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300～500ml，恢复进食后，每日可有600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1～2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。3、感染的预防和护理（1）、采取合适体位：病情允许时采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站位或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液或胆汁逆流而引起感染。（2）、加强皮肤护理：每日清洁、消毒引流管口周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。（3）、加强引流管的护理：定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。（4）、保持引流通畅：避免T管扭曲、受压和滑脱，以免胆汁引流不畅，胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔内感染。六、T管拔管的护理若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右试行夹管1～2天，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管2～3天，病人仍无不适即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，1～2天内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再作取石或其他处理。七、健康教育1、饮食护理（1）、忌辛辣（如咖喱、辣椒）、肥腻食物和烟、酒，忌暴饮暴食，严重者可禁食。讲究饮食卫生，以防吃入蛔虫卵。（2）、重视早餐，不吃早餐会使人空腹时间过长，胆囊中胆汁不能正常排出，长期胆汁淤滞使胆结石更容易形成，且早餐中应包含蛋白质、脂肪、碳水化合物等。多吃蔬菜、水果可预防体重增加，减少胆固醇结晶形成，进而预防胆结石的发生。（3）、常吃干豆类、洋葱、萝卜等高膳食纤维食物可帮助胆汁酸的吸收，抑制肠内胆固醇吸收，促进其排泄，进而减少胆石症的发生。尽量少吃高糖、高胆固醇食物，以减少形成胆石症的风险。（4）、要多吃能促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌及利胆的食物，如山楂、乌梅、玉米须（泡水代茶饮）。（5）、保持大便通畅，如2～3天不解大便，可服一些清泻剂（麻仁丸、果导等），补充粗纤维食物，增加肠蠕动和疏通大便。2、生活护理（1）、术后病人休息2～3个月，保证充足的睡眠，以促进身体康复，生活要有规律，养成早起早睡的习惯，避免熬夜伤阴。（2）、经常参加适当的体育锻炼以及体力劳动，提高机体的抗病能力，可增加胆汁排出，避免胆汁淤滞。（3）、复查时间出院后根据医嘱定时服药。1～3个月复查一次，不适时随时复诊。3、早期活动的意义：手术后若无禁忌，病人应尽早开始活动，可促进身体各部位机能的恢复，可增加肺的通气，有利于气管分泌物的排出，减少肺部并发症，促进血液循环，防止静脉血栓的形成，可促进肠蠕动的恢复，减少腹胀增加食欲，有利于病人排尿，防止尿潴留。促进活动的方法：（1）协助病人翻身，鼓励病人早期开始活动。（2）鼓励病人作深呼吸的动作，鼓励咳嗽。（3）术后次日协助病人坐起或在床边坐立数分钟，随后扶着病人沿着床边走几步。初次活动应注意病人脉搏、面色、意识的变化，防止病人摔倒。如戴引流管要妥善固定，防止引流管脱落。活动要根据病人的耐受能力适当进行。