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急性肺栓塞的规范化诊断与治疗概述肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)是欧美等发达国家最常见的致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。在美国,肺栓塞病死率排在第3位,仅次于恶性肿瘤和心肌梗死,每年至少有65万患者死于肺栓塞。英国年病死率100/1000万。概述肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonaryinfarction)。临床可以表现为无症状、咯血、猝死,症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关。概述美国的尸体解剖研究表明,在不明死亡的住院患者中,大约有60%死于肺栓塞,其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,但近10年来有关的临床流行病学调查发现患者数呈稳步上升趋势,因此应引起临床医生的警惕。75%血栓来源于下肢或盆腔的深静脉。1肺栓塞的临床表现肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血,有人称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达60%,多表现为劳力性呼吸困难。临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难应该与劳力性心绞痛鉴别。胸痛发生率17%,多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致。少数患者表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。1肺栓塞的临床表现其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。1肺栓塞的临床表现肺梗死体格检查可发现：96%患者有呼吸加快,58%患者可闻干口罗音、湿口罗音,53%患者可闻到高音调的第二心音,44%患者有心动过速(100次/min),43%的患者有发热(37.8℃),36%患者有出汗,32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征。24%患者有下肢水肿,23%患者有心脏杂音。1肺栓塞的临床表现心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞,大块肺栓塞和发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。1肺栓塞的临床表现肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉,因此,下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)对诊断肺栓塞有重要意义。DVT可表现为双下肢非对称性水肿,小腿或整个下肢肿胀,疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。2急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念为了不断提高急性肺栓塞的诊断率,便于及早治疗,降低病死率,国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新,提出了新观念和新思维。现将英国2006年急性肺栓塞规范化诊疗流程介绍如下:2急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念(1)对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者,都要考虑可能是急性肺栓塞,增强对急性肺栓塞的诊断意识,只有这样才能减少漏诊和误诊。(2)对于被怀疑急性肺栓塞的患者,都要根据其病史、症状和体征,进行临床可能性评分(PTP),根据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。(3)急性肺栓塞临床可能性评分(PTP)见表1。2急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念表1肺栓塞临床可能性测评表(PTP)肺栓塞临床可能性分值深静脉血栓的临床症状和体征3.0不能以其他疾病解释3.0心率100次/min1.5四周内有制动或外科手术史1.5既往深静脉血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0注:低度2.0;中度2.0～6.0;高度6.02急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表,临床医生要对患者按表逐项进行评分,临床评分2.0,则认为肺栓塞临床可能性小;评分结果6.0,则肺栓塞临床可能性大;评分结果2.0～6.0,考虑肺栓塞临床可能性为中度,有可能是,也可能不是,需要临床医师进一步排查。在英国,临床上首先按照PTP评分,对每一位可疑患者进行评分和排查,此方法简便易行,深受大家欢迎。3对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识血浆D2二聚体(D2Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,凝血系统的激活导致凝血酶生成,凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域,释放纤维蛋白肽A(FPA)和纤维蛋白肽B(FPB),生成纤维蛋白单体和多聚体。在活化XⅢ因子的作用下,生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解交联纤维蛋白,生成多种交联的纤维蛋白降解产物(FbDPs),其中包括D-dimer和其他的片段(图1)。3对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识D-dimer的生成D-Dimer是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物,急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。3对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识在英国临床工作中,医院生化室也测定血浆D-二聚体,作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急诊,很多的医院主要应用美国ShortnessofBreathPanel来测定creatinekinaseMB(CK-MB)、myoglobin、troponinI、B-typenatriureticpeptide(BNP)、D-dimer,来判别患者的呼吸困难是心源性,还是肺源性。其中还可以诊断患者是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。4X线胸片、CT肺动脉造影、通气2血流灌注比值显像X线胸片可为诊断提供初步线索,X线胸片多有异常改变,但往往是非特异性的。最常见的征象为肺纹理稀疏、减少,透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影;典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移向患侧或较重侧,膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时,上腔静脉影增宽,肺动脉段凸出,右肺下动脉增宽,右心室扩大。4X线胸片、CT肺动脉造影、通气2血流灌注比值显像CT肺动脉造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞,对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。4X线胸片、CT肺动脉造影、通气2血流灌注比值显像CTPA不仅能证实患者存在肺栓塞,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓,心功能状态、肺组织灌流情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外HCTPA也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。4X线胸片、CT肺动脉造影、通气2血流灌注比值显像通气/血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q)发现栓塞后继发的肺实质灌流缺损,但特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到作用。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起肺灌注显像改变,应注意鉴别。4X线胸片、CT肺动脉造影、通气2血流灌注比值显像超声心动图可显示右心的大小和功能,对病情危重、血流动力学不稳定的可疑急性大面积肺栓塞有诊断价值,可列入首选,在患者就诊2h内完成。待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成(deepvein-thrombosis,deepvenousthrombosis,DVT)。4X线胸片、CT肺动脉造影、通气2血流灌注比值显像肺动脉造影(pulmonaryangiography)是诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性98%,特异性95%～98%。但它属于有创检查,应严格掌握适应证。现已被CTPA所替代。5肺栓塞治疗原则肺栓塞治疗目标是抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。对于血液动力学不稳定的患者采用:(1)静脉溶栓疗法Reteplase(r-PA,Retavase)10U静脉注射两次,给药相隔时间在30min以上;Alteplase(rt-PA,Activase)100mg静脉滴注,持续时间在2h以上;(2)抗凝治疗目前国际上对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的患者主要应用抗凝药物进行治疗,抗凝药物包括低分子肝素和华法林。5肺栓塞治疗原则现将欧美国家常用的药物和方法:(1)博璞青(肝素钙)4100U皮下注射12h;(2)克赛(依诺肝素)400DU皮下注射q12h或1.5mg/kg皮下注射qd;(3)Dalteparin(达肝素钠)200IU/kg皮下注射qd;(4)Tinzaparin(亭扎肝素)175IU/kg皮下注射qd每天同一时间给药,连续6d,直到华法林或其它长效抗凝药起效后停药。5肺栓塞治疗原则对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发。低分子肝素(lowmolecularheparin,LMWH)副作用小,疗效好,适应证广。华法林(warfarin)可口服,但起效慢,抗凝疗程应足够长,抗凝强度的国际化比率(INR)应保持在2.5。华法林起始剂量5～15mg/dPOqd。5肺栓塞治疗原则抗血小板药物,如阿司匹林,不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。目前国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意。有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞。导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者。5肺栓塞治疗原则下腔静脉滤器置入术用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者。小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压。常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药。必要时也可考虑肺动脉血栓内膜切除术和静脉滤器置入。谢谢