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—1—受理编号：申请日期：受理日期：烟花爆竹经营（零售）布点申请书（空白）申请布点名称申请人经办人联系电话申请日期广西壮族自治区安全生产监督管理局制样申请编号：—2—填写说明1、烟花爆竹零售经营者申请经营布点资格填写本申请书。2、本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。3、申请书封面“接收编号”、“接收日期”由县级安全生产监督管理部门填写。4、“经办人”是指申请烟花爆竹零售经营布点资格的单位指定的办理申请事宜的人员；5、申请书与营业执照所载的事项相同的，按营业执照登记的内容填写；“登记机关”是指颁发营业执照的工商行政管理部门的全称；“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字［1998］200号）的规定填写。6、申请单位主要负责人应用签字笔在“申请单位承诺’栏内的“主要负责人（签字）”处签字。—3—申请单位名称申请人注册地址邮政编码经济类型注册资本联系电话传真工商注册号登记日期登记机关申请单位计划事项拟用经营场所地址所有权自有[]租赁[]承包[]面积[]平方米是否实行专店或者专柜、专人销售专店[]专柜[]专人销售[]申请单位承诺主要负责人(签名)年月日县级安全生产监管部门意见（章）年月日