超声内镜的临床应用

超声内镜的临床应用概述概述与普通超声相比：•超声探头距病变部位近•无腹壁衰减和胃肠道气体的影响•超声波频率高，图象清晰与普通内镜相比：•病变深度•病变起源•腔外情况充分结合了内镜和体外超声的优势概述——应用•胃肠道黏膜下肿块诊断及鉴别诊断•消化道恶性肿瘤的诊断及术前TNM分期•胃肠道周围肿块定性•胰胆疾病诊断及鉴别诊断•与ERCP结合的管腔内超声（IDUS）•超声内镜引导下的抽吸术（FNA）、置管术、支架植入术、胆管造影术、腹腔神经节阻滞术EUS分类•按扫描方式分为线阵式超声内镜和环形扫描超声内镜•按探头运动方式分为电子触发式和机械旋转式•按器械结构分为纤维超声内镜、电子超声内镜、多普勒超声内镜、三维立体超声内镜等•按检查部位分为超声胃镜、超声肠镜、超声腹腔镜等电子EUS电子EUS超声微探头超声微探头（带气囊）EUS的适应症EUS的禁忌症（1）绝对禁忌症：①严重心肺疾患不能耐受内镜检查者。②处于休克等危重状态者③疑有胃穿孔者④不合作的精神病患者或严重智力障碍者。⑤口腔、咽喉、食管及胃部的急性炎症，尤其是腐蚀性炎症⑥其他：明显的胸主动脉瘤、脑血管意外等。（2）相对禁忌症：①巨大食管憩室、明显的食管静脉曲张或高位食管癌、高度脊柱畸形者②有心脏等重要脏器功能不全者③高血压未获控制者EUS的并发症1．窒息：发生率极低，主要由于胃内注水过多时变动患者体位所致2．吸入性肺炎：较少发生，常因术中误吸胃内液体或注入水量过多所致3．器械损伤：有咽喉部损伤、食管穿孔、胃穿孔、肠穿孔、消化道管壁擦伤等4．出血　5．麻醉意外术前准备及术后注意事项•术前准备：同胃镜检查：术前空腹6-8小时，上午检查者前一天晚上8点后禁食禁水，下午检查者当日上午进食无渣半流质，中午禁食。术前口服利多卡因胶浆•术后注意事项：通常仅要求术后2小时内禁食、禁饮即可超声内镜扫描方式•水囊法•浸泡法•水囊法加浸泡法•接触法EUS所示正常消化管壁结构（五层结构）•第一层高回声带，相当于黏液与上皮分界面，表达浅表粘膜层•第二层低回声带，相当于黏膜固有层，表达深部粘膜肌层•第三层高回声带，相当于粘膜下层，表达黏膜下层及与固有肌层间的传声界面•第四层低回声带，相当于固有肌层，表达固有肌层减去黏膜下层和固有肌层间的传声界面•第五层高回声带，相当于浆膜（或纤维膜）表达浆膜层与浆膜下脂肪胃肠壁的五层结构：mucosa(m)mucosalmuscle(mm)propermuscle(pm)submucosa(sm)Serosa(s)肿瘤的浸润深度T分期：•T1：低回声影局限在前3层内•T2：低回声影已破坏到第4层，但第5层光滑•T3：低回声影己侵及第5层•T4：低回声已破坏腔壁全层并部分浸及周围组织或器官食道病变•正常食道食道病变•食道平滑肌瘤食管癌TNM分期示意图食道病变•早期食管癌食道病变•T2期食管癌胃部病变•胃息肉胃部病变•胃窦脂肪瘤胃部病变胃异位胰腺胃部病变胃间质瘤胃部病变•壁外压迫胃癌TNM分期示意图胃部病变•早期胃癌胃部病变•进展期胃癌结肠病变病例介绍•患者，女性，62岁•因“反复腹胀1年余，加重2月”入院•既往史：患有“慢性乙型肝炎”30余年，“系统性红斑狼疮”3年。7年前曾因“小肝癌”于外院行“肝癌根治术”，术后恢复可•入院前胃镜病理：（胃窦）黏膜慢性炎，腺体密集排列伴有中度上皮内瘤变•入院诊断为：胃窦粘膜异型增生、系统性红斑狼疮、慢性乙型肝炎病例介绍•胃镜所见：胃窦小弯侧见一环状皱襞，粘膜呈扁平隆起增生，中央轻度凹陷，覆白苔，表面粘膜粗糙充血（图1）。NBI染色提示局部腺管开口紊乱（图2）•超声所见：病变处见粘膜层增厚，粘膜层及粘膜下层皱褶形成，余胃壁层次结构正常（图3）病例介绍•ESD术后术后1月复查EUS在胰腺疾病中的应用•将超声探头置于胃和十二指肠的合适部位，探测到胰腺和肝外胆道•据报道己证实对胰腺癌的诊断和分期非常准确，总准确率98%，明显优于经腹超声(76％)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造影(89%）•EUS在胃体后壁扫查时能显示胰前方被膜、脾动脉、肠系膜上动脉、腹主动脉和左肾•对于直径1.0cm的胰腺癌EUS亦可诊断正常胰腺↖脾静脉↖胰腺↖胰尾慢性胰腺炎胰腺癌的分期胰腺癌病例胰腺癌病例胰腺肿瘤EUS在胆道和壶腹部疾病中的应用胆管结石结石IDUS胆管癌分型胆管系统肿瘤肝外胆管癌肝外胆管癌壶腹癌IDUS超声内镜介入治疗EUS-FNA•针对粘膜下肿物•肿大淋巴结•消化管周围器官占位病变•胰腺病变•纵膈病变•腹腔病变•盆腔病变穿刺帮助对食管癌的准确分期穿刺帮助对食管癌的准确分期食管癌食管癌FNA涂片胰腺病变的FNA胰腺病变的FNA经直肠盆腔包块EUS-FNA非霍奇金淋巴瘤盆腔多发淋巴结增多、增大超声内镜示盆腔巨大低回声占位非霍奇金淋巴瘤细胞学示：非霍奇金淋巴瘤病检示：非霍奇金淋巴瘤直肠隆起超声内镜见肠壁外低回声病变超声内镜见直肠隆起经直肠行EUS-FNA诊断：乳腺癌并盆腔转移病检示低分化癌细胞学检查考虑腺癌内镜超声在消化道肿瘤切除中的应用内镜超声引导下注射对粘膜下肿瘤切除的辅助作用•粘膜下肿瘤的内镜治疗_______高并发症•穿孔,出血•准确地注射使粘膜下肿瘤与深层组织分离内镜超声引导下注射对粘膜下肿瘤切除的辅助作用单纯结扎治疗消化道肌层肿瘤食管平滑肌瘤胃固有肌层肿瘤判断结扎是否完整内镜超声引导下注射内镜超声引导下注射•针对肿瘤•细胞移植•化学疗法•射频消融•光动力治疗•近距离放射治疗•针对其它疾病•腹痛•贲门失弛症•乳头肌功能失调•胃食管反流病•肝硬化内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞EUS-CPN的示意图腹腔干根部药液浸润腹腔神经丛疗效•胰腺癌————最佳•慢性胰腺炎——较好•45岁？•手术过的？并发症•药物直接注入血管造成极严重并发症•血压下降、体位性低血压和休克•腹泻•剧烈腹痛•截瘫•气胸，纵膈炎•局部脓肿晚期肿瘤——EUSFNI内镜超声引导下注射治疗•不能手术切除的恶性肿瘤患者•手术后复发的恶性肿瘤患者•内镜可以注射消化道的肿瘤•内镜超声下可以注射消化道周围的肿瘤EUS引导下射频消融EUS引导下光动力治疗胰腺癌放射性粒子植入术粒子植入EUS治疗假性囊肿囊肿引流EUS治疗假性囊肿EUS胆管穿刺EUS引导下金属支架引流肝脓肿EUS引导下肝内胆管胃引流术EUS引导下肝内胆管球部引流术展望•近年来，EUS得到迅速发展，在消化系统各种良恶性疾病的诊断、定位中较其他各项传统检测手段具有明显的优势•早期肿瘤的判别，指导内镜下EMR、ESD治疗•EUS引导下FNA、内引流、粒子植入等•与ERCP或血管介入的杂交微创治疗