小儿液体疗法详解

小儿液体疗法腹泻病临床表现1、胃肠道症状2、脱水脱水程度：轻、中、重度脱水性质：等渗、低渗、高渗3、代谢性酸中毒4、电解质紊乱：低血钾、低血钙、低血镁等腹泻病诊断根据临床症状、体征、实验室检查判断感染性、非感染性判断脱水（程度、性质）判断电解质紊乱、酸碱平衡紊乱腹泻病的治疗腹泻病的患儿如果存在脱水、低钾、代谢性酸中毒等情况，我们如何给予纠正？小儿腹泻制定液体疗法的具体方案。小儿体液平衡的特点一体液的总量和分布年龄越小，水分的比例越大．年龄越小，细胞外液量相对越多．各年龄期体液的分布（占体重的%）血5%间质40%细胞内35%间质20%间质10~15%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内40~45%新生儿80%~1岁70%2~14岁65%成人55~60%小儿体液平衡的特点二体液的电解质组成细胞外液ECF:血浆和间质液细胞内液ICF:血浆间质液细胞内液◆小儿体液中电解质的组成与成人相似。细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质◆新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。三水代谢的特点1.水的需要量大，交换率快，不显性失水多（为成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7。2.体液平衡调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。小儿体液平衡的特点小儿体液平衡特点(一）小儿体液总量相对较多(二）水在体内的代谢和交换速度非常快，但对缺水的耐受性差(三）不显性失水相对较多(四）肾脏的调节功能不成熟(五）消化道液体交换较快水、电解质和酸碱平衡紊乱一水代谢紊乱（一）脱水（Dehydration）定义指体液总量尤其细胞外液量的减少。1、脱水程度根据病后累积的体液丢失量可将脱水分为轻、中、重度。评估方法是根据前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等变化。体重下降尿量皮肤弹性前囟、眼眶、泪精神状态末梢循环皮肤粘膜不同程度脱水的临床表现轻度脱水中度脱水重度脱水失水量5%体重5%10%体重10%体重精神状态稍有烦躁烦躁不安或萎靡嗜睡，昏睡或昏迷眼泪有哭时泪少哭时无泪口渴不明显明显烦渴尿量稍减少明显减少少尿或无尿皮肤稍干燥、尚好干燥、苍白、弹性差干燥、花纹、弹性极差粘膜略干燥干燥极干燥眼眶及前囟稍有凹陷明显凹陷深陷末梢循环无改变、四肢温稍差，脉速，四肢稍凉，血压正常四肢冷，脉细速微弱，血压下降腹泻患儿，一般情况好，皮肤弹性尚好脱水程度和临床表现脱水程度和临床表现皮肤弹性稍差腹泻患儿尿量稍差精神稍差前囟稍凹脱水程度和临床表现腹泻患儿精神较差口腔粘膜干燥眼眶凹陷尿量明显减少脱水程度和临床表现腹泻患儿精神萎靡眼眶极凹陷口腔粘膜极干4月龄男孩患腹泻，呈严重脱水状态：急性重病容，眼神空虚，皮肤捏起后不会复原4月龄男孩患腹泻，呈严重脱水状态；粘膜极度干燥，舌苔痂皮样脱水程度判定标准皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟、眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）水、电解质和酸碱平衡紊乱一水代谢紊乱2、脱水性质指体液渗透压的改变。根据血钠的含量将脱水又分为等渗、低渗、高渗三种。血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压（电解质）（白蛋白）阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子19.5151mmol/L151mmol/L血浆渗透压范围：280－320mOsm/L不同性质脱水正常血间质细胞血血间质间质细胞细胞缺水、电解质若用水治疗血浆间质\细胞液等渗细胞外液低渗水(缺Na≈缺水)Isotonic指患儿现存体液渗透压的改变等渗脱水（Isotonicdehydration）水与电解质等比例损失血钠：130－150mmol/L主要是细胞外液丢失此类型脱水临床最多见脱水性质不同性质脱水正常血间质细胞血血间质间质细胞细胞缺电解质若用水治疗血浆低渗间质\细胞液高渗Hypotonic细胞膨胀细胞外液仍低渗更多的水进入细胞细胞更膨胀水(缺Na+缺水)低渗脱水（hypotonicdehydration）失钠＞失水血钠＜130mmol/L细胞外细胞内渗透压低脑细胞水肿易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状多见于营养不良儿伴腹泻不同性质脱水正常血间质细胞血血间质间质细胞细胞缺水用生理盐水治疗血浆高渗,水从间质区和细胞区进入血浆Hypertonic胞内脱水细胞外液渗压更多的水进入细胞外液细胞内液脱水不明显生理盐水(缺水缺Na+)高渗性脱水（hypertonicdehydration）失水＞失Na＋血清钠＞150mmol/L外内水渗透压高口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状。脑细胞脱水不同性质脱水的临床表现等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水血钠130~150mmol/L130mmol/L150mmol/L失钠程度失钠≈失水失钠＞失水失钠＜失水主要受累部位细胞外为主细胞外细胞内临床特点脱水；口渴、尿少、皮肤弹性差、重者休克；尿比重正常脱水症状重，易发生休克；早期口渴不明显，尿比重降低；严重者脑水肿口渴明显；尿少，尿比重增加；神经症状明显精神状态烦躁，嗜睡软弱，头晕，嗜睡惊厥，昏迷烦躁，高热，肌张力高，惊厥病史特点吐呕吐轻，腹泻较轻腹泻时间长，泻严重，补液中电解质少，非电解质多吐泻时间短且较轻，可伴有高热，补液中电解质多，非电解质少二、电解质紊乱腹泻时易并发的电解质紊乱低钠、高钠血症低钾血症低钙血症低镁血症二、电解质紊乱钾代谢异常低钾血症血清钾低于3.5mmol/L。原因钾摄入量不足消化道失钾过多经肾排钾过多钾在细胞内外分布异常临床表现神经肌肉系统软弱无力、腱反射减弱胃肠道系统恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱、麻痹性肠梗阻心血管系统心音低钝、心律紊乱、血压下降、心电图异常肾脏尿浓缩功能差、尿量多、低钾性碱中毒低钙、低镁血症血清钙低于2.24mmol/L血清镁低于0.75mmol/L低血钙和低血镁原因：进食少、吸收不良、大便丢失表现：脱水、酸中毒时血液浓缩和离子钙增加，可无症状，当纠正后出现抽搐酸碱平衡及调节肺：排出或积存CO2（呼吸性）肾：排酸保钠（代谢性）缓冲系统：NaHCO3/H2CO3=20:1Na2HPO4/NaH2PO4血浆蛋白缓冲系统H2O+CO2H2CO3H++HCO3-代偿调节有一定限度．酸碱平衡指标血气分析：（正常值）PH：7.4(7.357.45)PaCO2：40(3445)mmHg（呼吸性）SB：24(2227)mmol/L（代谢性）BE：-3+3mmol/L（代谢性）CO2CP:22(1827)mmol/L酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒（代偿性、失代偿性）代谢性酸中毒原因:1.大量碱性物质丢失2.进食少肠吸收不良脂肪分解、酮体3.失水血液稠、血流缓慢，组织缺氧,乳酸堆积4.肾血流量不足尿量，酸性代谢临床:神萎，面色苍灰、苍白、嗜睡，口唇樱红，呼吸深快，烂苹果味，新生儿及婴幼儿临床表现不典型实验室检查:pH↓,标准重碳酸盐(SB)↓,CO2-CP↓代谢性酸中毒分度：HCO3-轻度：1813mmol/L中度：139mmol/L重度：9mmol/L腹泻患儿口唇樱桃红色呕吐呼吸深大液体疗法纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能途径：oralInjectionofvein液体疗法时常用的溶液非电解质溶液：5%、10%葡萄糖溶液电解质溶液：0.9%氯化钠，5%碳酸氢钠，10%氯化钾混合溶液：2：1、1：1、1：2、2：3：14：3：2口服补液盐电解质浓度及其换算百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl摩尔：1摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度：换算：摩尔/L=溶质的百分浓度（%）10分子量（原子量）例：0.9%NaCl1ml=0.910=0.154mmol/L58.50.9％NaCl1000ml=154mmol/L常用溶液的浓度换算10%NaCl：1ml=1.7mmol5%NaHCO3：1ml=0.6mmol10%KCl：1ml=1.34mmol液体张力等张液：溶液的渗透压接近血浆.等张含钠液：1000ml内含钠约150mmol1/2张含钠液：1000ml内含钠约75mmol2/3张含钠液：1000ml内含钠约100mmol（血浆中Na:Cl=3:2）混合液体张力的计算混合液体的张力：混合液体中含钠液占混合液体的几分之几则该混合液体即为几分之几张。儿科临床常用液体种类非电解质溶液5%G.S(278mOsm/L)10%G.S(556mOsm/L)电解质溶液等张液：0.9%NaCl308mOsm/L5%葡萄糖氯化钠308mOsm/L1.87%NaL(1/6M)334mOsm/L1.4%NaHCO3(1/6M)334mOsm/L2:1液316mOsm/L(2分N.S1份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）碱性液½张含钠液1:1(1份5%G.S1份N.S)3:2:13份G.S2份N.S1份1.87%NaL;或1.4%NaHCO32/3张含钠液:3:4:2（3份G.S;4份生理盐水;2份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）高张液:5%碳酸氢钠3.5张11.2%NaL6张10%KCl8.9张10%NaCl11张(5%NaHCO314ml+5%GS36ml)C稀×V稀＝C浓×V浓1.4%×50＝5%×？？＝141.87%×50＝11.2%×??≈8液体的配制：生理盐水1.4%NaHCO3150ml21100502：1液G.S生理盐水1.4%NaHCO3或1.87%NaL3:2:115010050300ml0(5%NaHCO314ml+5%GS36ml)2：3：1溶液G.S生理盐水1.4%NaHCO33:4:2150200100450ml4：3：2溶液液体疗法时常用的溶液混合液体0.9％Nacl5％GS或10％GS1.4%碳酸氢钠张力用途2：121等张扩容2：3：1231½等渗性脱水4：3：24322/3低渗性脱水2：6：12611/3高渗性脱水1：4141/5生理需要量使用低张液的机理1.补的液体是三部分的混合2.肾脏功能不完善及其他调节功能不成熟3.当有失水、酸中毒时H+、Na+进入细胞内，当纠正后细胞膜功能改善，Na+从细胞内外3K+2Na+H+口服补液盐(ORS)NaCl3.5g碳酸氢钠（枸橼酸钠）：2.5g(2.9g)KCl1.5g无水葡萄糖20g加水至1000ccORS机制小肠的Na+–葡萄糖的偶联、转运Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收ORS特性优点：渗透压接近血浆Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收ORS特性缺点：液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释)用途2/3张液体、ORS补液主要应用于轻、中度脱水用法轻度50ml-80ml/kg；中度80ml-100ml/kg；家庭简易配制口服盐溶液：1、米汤500ml+细盐1.75g2、炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml(煮2－3分钟)糖盐水:白糖10g+细盐1.75g+水500ml煮沸液体疗法一、脱水的纠正1）累积损失量：发病至开始治疗前丢失的水分和电解质2）继续损失量：治疗中继续丧失的水分和电解质3）生理需要量：维持基本生理机能所必需的水分和电解质液体的量、成分及完成时间二、Fluidtherapy1）累积损失量：2）继续损失量：3）生理需要量：液体的量、成分及完成时间累积损失量补充确定补液量轻度：50ml/kg