急诊医学课件心衰呼衰肾衰诊断抢救治疗措施

第八章脏器功能衰竭《急诊医学》第一节急性心力衰竭第八章脏器功能衰竭创伤急救—刘中民概述1病因和分类2临床特点及诊断3治疗4主要教学内容创伤急救—刘中民概述1心力衰竭是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退，使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉淤血，动脉系统严重供血不足，临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰，双肺干湿性罗音为特点。创伤急救—刘中民病因及分类2病因心脏性病因☀风心病☀冠心病☀先心病☀心肌病变☀心包病变☀严重心律失常☀药物作用非心脏病因☀高血压☀肺部疾病☀大血管畸形☀输血输液过量☀药物作用☀其他创伤急救—刘中民病因及分类2心衰分类低排高排左右全心收缩性舒张性急性慢性创伤急救—刘中民☀急性心衰：♣在原有心脏病的基础上如有加重心脏负担的诱因使排血量锐减，如风心病、高心病；♣心脏原无病理改变，在遇到一些非心脏性病因当期程度超过了心脏的代偿能力也可骤发急性心衰，如血容量剧增周围血管强烈收缩等。☀☀低排血量和高排血量性心衰：♣凡心力衰竭伴心排血量下降者，称为低排血量性心力衰竭，如风心病、冠心病、心肌病及各种先天性心脏病；♣凡心力衰竭伴心排血量增多者，称为高排血性心力衰竭，如甲亢、贫血、动静脉瘘等。创伤急救—刘中民☀☀☀左、右或全心衰竭：♣左心衰竭：凡左侧心脏病变或非心脏性病因主要影响左侧心脏时，引起左心有效排血量降低，如二尖瓣或主动脉病变、体循环血压急剧升高等，主要导致急性肺淤血和急性肺水肿；♣右心衰竭：凡肺部病变使右心压力负荷过度，或心脏病变使右心容量负荷过重，或右心室收缩性受到抑制，均可出现右心衰竭。主要表现为面部淤紫、颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢浮肿，甚至出现腹水；♣全心衰竭：通常是在左心衰竭的基础上发展起来的，此外某些特殊病因也可导致全心衰竭，如急性心包填塞等。创伤急救—刘中民☀☀☀☀舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭：♣由于心肌收缩力减弱，是新排血量不能满足代谢的需要为收缩性心力衰竭，见于扩张性心肌病等；♣由于舒张功能损害导致心室接受回心血量的功能受损心排血量尚能满足代谢的需要，但引不起正常的充盈压的升高，为舒张性心力衰竭，见于肥厚性心肌病心内膜纤维化；创伤急救—刘中民临床特点及诊断31急性肺水肿呼吸困难，端坐呼吸，频率增快，口唇发绀，大汗，频繁咳嗽，咳大量白色泡沫样痰，双肺满布哮鸣音和湿罗音，心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可闻及收缩期杂音和舒张期奔马律。2心排血量降低早期血压可升高，以后血压降低，休克，周围循环差，皮肤湿冷，烦躁不安，神志模糊，少尿等。创伤急救—刘中民临床特点及诊断33辅助检查（1）X线检查：☀心脏扩大心胸比例增高；☀肺水肿时两肺出现广泛分布的斑片状阴影。（2）动脉血气分析：☀早期为低氧血症和代谢性酸中毒,二氧化碳分压降低；☀病情晚期二氧化碳分压升高。创伤急救—刘中民临床特点及诊断34诊断依据（1）确立诊断：☀主要标准：夜间阵发性呼吸困难颈静脉怒张啰音急性肺水肿中心静脉压＞16cmH2O肝颈静脉回流征阳性；☀次要标准：夜间咳嗽劳力性呼吸困难肺活量降低1/3心动过速＞129次/分肝肿大胸腹腔积液踝关节水肿。☀两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准即可确立诊断创伤急救—刘中民临床特点及诊断34诊断依据（2）病因诊断：☀必须查明导致心力衰竭的基础病因及诱因；（3）鉴别诊断：☀左心衰竭常与下列情况鉴别：非心源性肺水肿、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、急性肺部感染等。☀右心衰竭常与下列疾病鉴别：心包疾病、肾疾病、肝硬化、周围静脉疾病。创伤急救—刘中民临床特点及诊断34诊断依据（4）临床监测：☀生化检查包括血常规、电解质及肝肾功能检查；☀心电图及超声心动图；☀血流动力学检查包括MAP、CVP、RAP、PC-WP、PAP、PVR、及SI、CI、SvO2、SVR等；☀必要时可作心血管造影。创伤急救—刘中民治疗原则4采取坐位或半坐位、双足下垂、必要时轮流结扎四肢、以减少静脉回流；☀体位：采用面罩通气或气管插管正压通气，氧流量4——6L/min；☀纠正缺氧：吗啡5—10mg皮下或肌肉注射，紧急情况时可静脉注射3—5mg；☀镇静：创伤急救—刘中民治疗原则4速尿20—40mgV10分钟出现血管扩张作用,15分钟发挥利尿作用；☀利尿剂：0.25g用20ml液体稀释后缓慢静推，有缓解支气管痉挛、增强心肌收缩力、扩张外周血管作用；☀氨茶碱：硝酸甘油片0.3—0.6mg舌下含化，硝酸甘油10μg/min开始，静脉滴注；☀血管扩张剂：创伤急救—刘中民治疗原则4西地兰0.2—0.4mg静脉缓慢推注；非洋地黄类有：多巴胺多巴酚丁胺等；☀强心剂：地米5—10mg/次或氢考100—200mg/次静脉滴注；早期、足量应用；☀激素疗法：创伤急救—刘中民治疗原则4如治疗肺部感染；控制高血压；消除心律失常等；☀去除病因：主动脉内球囊反搏；心脏起搏器。☀其他：第二节急性呼吸衰竭第八章脏器功能衰竭创伤急救—刘中民概述1病因和分类2临床特点及诊断3治疗4主要教学内容创伤急救—刘中民概述1急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常，由于某种突发原因导致肺通气（和）或换气功能急剧下降,产生缺氧（和）或二氧化碳潴留。创伤急救—刘中民肺通气肺换气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2外呼吸内呼吸创伤急救—刘中民组织换气过程体循环毛细血管动脉端静脉端PO2=100mmHgPCO2=40mmHgPO2=40mmHgPCO2=46mmHgPO2=30mmHgPCO2=50mmHg组织细胞O2O2O2CO2CO2CO2创伤急救—刘中民病因及分类2病因☀呼吸道疾病异物吸入；喉头水肿支气管哮喘肿瘤压迫等☀神经肌肉病变：脑卒中、颅内感染、颅脑外伤、药物中毒等抑制呼吸中枢。☀胸廓疾病胸部外伤张力性气胸肺栓塞大量胸腔积液☀肺实质疾病呼吸窘迫综合症、重症肺炎、吸入毒性气体等创伤急救—刘中民病因及分类2呼衰分类☀Ⅰ型呼衰：☀Ⅱ型呼衰：☀急性呼衰：☀慢性呼衰：☀中枢性呼衰：☀外周性呼衰：☀通气性呼衰：☀换气性呼衰：Ⅰ型：低氧血症，二氧化碳分压正常或降低；Ⅱ型：低氧血症伴二氧化碳潴留。创伤急救—刘中民临床特点及诊断3表现其他低氧血症高碳酸血症创伤急救—刘中民临床特点及诊断3一低氧血症ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext1神经系统表现：☀轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、定向力下降、运动不协调；☀重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、昏迷、死亡。创伤急救—刘中民临床特点及诊断3一低氧血症ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext2循环系统表现：☀心血管：心率增快、血压升高、心律失常、周围循环衰竭、室颤、停搏；☀肺血管：缺氧肺小动脉收缩通气血流比例异常；严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰。创伤急救—刘中民临床特点及诊断3一低氧血症ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext3、呼吸系统表现：呼吸中枢兴奋、呼吸困难、呼吸频率增快、鼻翼煽动、三凹现象、呼吸变浅、变慢、停止；4、皮肤黏膜：紫绀,取决于缺氧程度血红蛋白量及心功能等因素的影响。创伤急救—刘中民临床特点及诊断3一低氧血症ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext5、凝血功能：DIC；6、消化系统：应激性溃疡、肝功能损害；7、肾功能：少尿、氮质血症;8、代谢：代谢性酸中度；创伤急救—刘中民临床特点及诊断3二高碳酸血症ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext1、中枢神经系统：脑血管扩张、血流量增加、颅压升高，头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸压制、扑翼样震颤；2、心血管系统：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降；3、呼吸系统：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常。创伤急救—刘中民临床特点及诊断3三其他ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtext☀皮肤黏膜：PaO2＜50mmHg，紫绀；☀血液：慢性缺氧刺激造血（代偿性）急性缺氧,凝血障碍致DIC；☀消化：缺氧和二氧化碳潴留可引起微血管痉挛，导致应激性溃疡，消化道出血、转氨酶升高；☀肾脏：缺氧引起肾血管收缩致蛋白尿血尿素氮升高等肾功异常的表现。创伤急救—刘中民创伤急救—刘中民创伤急救—刘中民临床特点及诊断3四辅助检查ClicktoedityourtextClicktoedityourtextClicktoedityourtextX线胸片动脉血气分析血常规、生化检查心电图、超声心动图检查肺功能检查辅助检查创伤急救—刘中民胸片正常左侧胸腔积液右侧气胸影像学检查：包括普通X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描等。有助于肺部感染、肿瘤以及胸廓、胸膜疾病的诊断，分析引起呼吸衰竭的原因创伤急救—刘中民心电图、超声心动图检查创伤急救—刘中民创伤急救—刘中民血气分析：PaO2＜60mmHg,PaCO2正常或降低为Ⅰ型呼吸衰竭；PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭创伤急救—刘中民治疗4一呼吸支持疗法：1、保持气道通畅：（1）解除气道痉挛：β2受体激动剂雾化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶碱、糖皮质激素、抗胆碱能药物。（2）促进分泌物排出：呼吸道的湿化与雾化、拍背、补液、祛痰药物（氨溴索、必嗽平）。（3）气管插管、气管切开创伤急救—刘中民治疗4一呼吸支持疗法：2、氧疗（1）鼻导管吸氧（2）面罩吸氧（3）储气囊面罩吸氧（4）加压控制通气创伤急救—刘中民治疗4一呼吸支持疗法：3、机械通气常用通气模式（1）控制通气（CMV)（2）辅助/控制通气（A/CMV)（3）间隙指令通气（IMV),同步间隙指令通（IMV,SIMV)（4）压力支持通气（PSV）（5）呼气末正压（PEEP）创伤急救—刘中民创伤急救—刘中民治疗4二控制感染：☀病原菌多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、厌氧菌等，应作痰培养+药敏。☀用药物：头孢他啶、哌拉西林、替卡西林、克拉维酸、哌拉西林、他唑巴坦、头孢哌酮、舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类、万古霉素。创伤急救—刘中民治疗4三呼吸兴奋剂的应用：☀通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，且能促进患者清醒和自主咳痰，☀有神经精神症状即肺性脑病，或PaCO275~80mmHg时可应用。☀常用药物：可拉明（尼可刹米）、回苏灵，洛贝林（山梗菜碱）、阿米三嗪、多沙普仑等。创伤急救—刘中民治疗4四其他：☀解除呼吸道梗阻、控制感染、纠正心衰等；☀皮质激素的应用：减轻气道炎症和脑水肿。原则：短程、足量，注意并发症。☀纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：♣治疗原发病和纠正呼衰；♣补液与脱水处理；♣呼酸、呼酸合并代碱、呼酸合并代酸的处理，pH7.2可适当补5%NaCO3；♣补钾、补氯。创伤急救—刘中民治疗4四其他：☀心力衰竭的治疗：利尿剂、强心剂、血管扩张剂、抗心律失常药。☀消化道出血的防治：纠正缺氧与CO2潴留、慎用对胃刺激性药物、制酸剂、补充血容量。☀营养支持：营养支持方式：肠内营养：胃肠道肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺。第三节急性肾衰竭第八章脏器功能衰竭创伤急救—刘中民概述1病因和分类2临床特点及诊断3治疗4主要教学内容创伤急救—刘中民概述1急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功能在短时间（数小时或数天）内急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症、水、电解质、酸碱