第十节-黄疸

第十节黄疸（Jaundice）主讲:刘明文一、概述1、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜发黄的症状和体征。黄疸正常隐性黄疸血清胆红素浓度34.217.11.7(μmol/L)2.血清胆红素正常值总胆红素(TB)TB=CB+UCB1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)结合胆红素（CB）0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl)非结合胆红素（UCB）1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl)(CB/TB20%)非结合胆红素（UCB）非结合胆红素(UCB)=游离胆红素脂溶性，不溶于水，胆汁中不存在需与血清白蛋白结合而运输不能从肾小球滤出，尿液中不出现结合胆红素结合胆红素(CB)=胆红素葡萄糖醛酸酯水溶性，可从尿中排出，存在于胆汁中巩膜黄染全身皮肤黄疸黄疸的分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸黄绿浅黄金黄二、病因与发生机制正常胆红素代谢溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（一）胆红素的正常代谢：1、来源：（1）主要：占80%-85%,由体内红细胞分解后的血红蛋白产生；（2）次要：占15%-20%,由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白及肝内含有亚铁血红蛋白的蛋白质产生，称“旁路胆红素”。2、胆红素的代谢示意图：血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素红细胞单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素胆红素的肠肝循环肾肝肠门静脉胆红素的正常代谢示意图胆红素的正常代谢UCBCB脂溶性肾无法排出水溶性肾可排出小结：（1）血红蛋白→非结合胆红素→结合胆红素→尿胆素/粪胆素；（2）由结合胆红素→尿胆原→结合胆红素→尿胆原……的过程称为“胆红素的肠肝循环”;（3）血清总胆红素(TB)等于血清中非结合胆红素(UCB)与结合胆素(CB)之和,前者占80%,后者占20%;（4）非结合胆红素(UCB)：不溶于水，不从尿液排出；结合胆红素(CB)：溶与水，可从尿液排出。（二）临床各型黄疸的发病机制血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉溶血性黄疸发生机制示意图大量溶解红细胞（1）病因：溶血性疾病（先天/后天）如：海洋性贫血、自身免疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。（2）机制：病因→红细胞大量溶解→产生大量UCB，超出肝脏代谢能力→血清UCB↑↘贫血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝脏代谢能力→血清UCB↑（3）实验室检查：①血清TB增高，以UCB为主，CB基本正常，CB/TB15-20%；②尿中尿胆原增高，尿色加深，尿胆红素阴性;③粪中粪胆素增高，粪色加深；④急性溶血时尿中可有血红蛋白（酱油色或浓茶色），隐血试验阳性，贫血等。1.溶血性黄疸血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉肝细胞性黄疸发生机制示意图结合胆红素肝细胞广泛受损红细胞（1）病因：使肝细胞广泛受损的疾病为病因，如：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎症、败血症等。（2）机制：病因→肝细胞广泛受损破坏→肝脏对UCB代谢力降低→血清UCB↑↘CB返流入血→血清CB↑（3）实验室检查：①血清TB增高，UCB增高，CB增高，CB/TB30-40%；②尿中尿胆原增高，尿色加深，CB试验阳性；③血查肝功能有不同程度的损害。（二）肝细胞性黄疸血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉胆汁淤积性黄疸发生机制示意图结合胆红素红细胞胆汁淤积性黄疸发生机制结合胆红素明显增高尿胆红素强阳性（1）病因：肝内、肝外胆道阻塞疾病，如：寄生虫、结石、胆汁分泌障碍等（2）机制病因→CB经胆管出肝受阻，经胆管破裂处返流入血→血清CB↑（2）实验室检查：①血清TB增高，CB增高明显，CB/TB50-60%；②尿胆原及粪胆素减少或缺如，尿中CB实验阳性；③血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。（三）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）三、各型黄疸的临床表现溶血性黄疸急性溶血血红蛋白尿粪便颜色深黄色皮肤颜色呈浅柠檬黄色，无瘙痒急性溶血时有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛肾衰慢性溶血常伴贫血、脾大肝细胞性黄疸尿液颜色深黄粪便颜色变浅或正常皮肤颜色金黄色、轻痒疲乏、食欲减退、出血倾向、腹水、昏迷胆汁淤积性黄疸尿液颜色深黄粪便颜色变浅或呈白陶土色皮肤颜色深黄或黄绿皮肤瘙痒、出血倾向、三种黄疸临床表现的区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性肤色尿色粪色其它浅柠檬色加深加深急性溶血者可有热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及贫血、血红蛋白尿；重者可有急性肾衰；慢性者可有贫血及脾大。浅黄至深黄色加深—疲乏、食欲减退；严重者可有出血倾向暗黄色或黄绿色加深变浅或白陶土色皮肤瘙痒及心动过速总结比较项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性总胆红素1.7-17.1μmol/L34.2μmol/L34.2μmol/L34.2μmol/L胆红素均正常UCB高CB、UCB高CB高皮肤颜色红润光泽浅柠檬色金黄色暗黄、黄绿瘙痒程度无无轻度显著尿液颜色微黄似酱油色深黄浓茶色尿胆原-（+）+++缺如尿胆红素无无+++粪便颜色黄褐色加深变浅或正常变浅、白陶土样四、黄疸的评估要点确定真假性黄疸黄疸的严重程度黄疸的病因诱因病人的身体反应病人的心理反应1.真假黄疸仅两眼内眦浅黄色，巩膜皮肤无黄染，血清胆红素正常，球结膜下脂肪沉着，老年人多见。皮肤黄染，但是巩膜粘膜无黄染，血清胆红素水平不高，药物性或食物性（米帕林、新霉素、胡萝卜、南瓜、木瓜、柑橘等富含胡萝卜素的食品）。2.黄疸的程度•巩膜皮肤柠檬色，提示溶血性•巩膜皮肤浅黄至金黄色，提示肝细胞性•巩膜皮肤橙黄色，提示重症肝炎•巩膜皮肤暗黄或黄绿色，提示胆汁淤积根据皮肤黄染色泽初步判断黄疸类型：血清总胆红素检查的临床意义17.134.285.5171342正常隐性轻度中、重度不完全梗阻完全梗阻μmol/L溶血性肝细胞性梗阻性3.伴随症状伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病伴上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌五.相关护理诊断1．舒适的改变：皮肤瘙痒：与胆红素排泄障碍血液中胆盐增高有关。2．有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒有关。3．自我形象紊乱：与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜黄染有关。4．焦虑：与严重黄疸、病因不明等有关。总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型，再确定黄疸的病因。肝细胞性黄疸与肝内梗阻性黄疸的区别最为困难，应从临床、实验室等多项指标入手，认真分析，作出判断。内科性、外科性黄疸的判断直接关系到病人的处理和安危，需要认真分析资料，合理安排必要检查，及时作出判断。谢谢