慢性肾功能不全护理PPT课件

慢性肾功不全的护理(ChronicRenalFailure)1慢性肾功能衰竭概念慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF,简称慢肾衰)缓慢进行性肾功能恶化代谢产物潴留水、电解质、酸碱失衡全身多系统受损发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD)。2肾脏生理功能(Renalphysiologicalfunction)形成和排出尿液内分泌功能维持水平衡调节酸碱、电解质清除代谢废物EPO1-羟化酶肾素前列腺素3CRF分期分期Ccr(ml/min)Scr(μmol/L)临床症状肾贮备能力下降期50％～80％133-177无症状氮质血症期25％～50％186-442症状轻微，贫血、多尿和夜尿肾衰竭期10％～25％451~707症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状尿毒症期10％707临床表现和血生化异常已十分显著4任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。病因Etiology国外：糖尿病肾病多囊肾等高血压肾病肾小球肾炎国内：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等VS.5发病机制(Pathogeneticmechanism)“健存”肾单位学说和矫枉失衡学说一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制肾单位破坏“健存”肾单位负荷代偿增加肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过上皮细胞足突融合系膜、基质增生肾小球肥大内皮细胞损伤血小板聚集微血栓形成肾小球通透性↑蛋白尿↑肾小管间质损伤病因肾脏硬化血管紧张素Ⅱ↑细胞外基质↑细胞因子表达↑6二、尿毒症各种症状的发生机制发病机制水、电解质和酸碱平衡失调代谢废物(蛋白质和氨基酸代谢废物)不能充分地排泄某些内分泌激素不能降解尿毒症毒素积蓄尿毒症症状肾的内分泌功能障碍，如不能产生EPO、骨化三醇等7一、水、电解质和酸碱平衡失调(一)钠、水平衡失调临床表现(Clinicalmanifestation)慢性肾衰竭GFR↓浓缩稀释功能↓钠水潴留肾调节钠水的功能差体液过多（摄入过量的钠和水）水肿高血压心力衰竭低钠血症(稀释性)体液丧失(呕吐、腹泻)血容量不足直立性低血压肾功能恶化9(二)钾的平衡失调A、高钾血症(hyperkalemia)尿量500ml/D应用抑制肾排钾的药物摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血代谢性酸中毒B、低钾血症(hypokalemia)钾摄入不足胃肠道丢失过多应用排钾利尿剂、碱性药物临床表现10(三)代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)临床表现代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管制造NH4+的能力差血阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降11(四)磷和钙的平衡高磷血症(Hyperphosphatemia)低钙血症(Hypocalcemia)继发甲状旁腺功能亢进症性(Hyperparathyroidism)临床表现12(五)高镁血症(hypermagnesemia)肾排镁减少，常有轻度高镁血症患者常无任何症状不宜使用含镁的药物临床表现13二、各系统症状(Systemicsymptom)(一)心血管系统（Cardiovascularsystem）1．高血压和左心室肥大(Hypertensionandleftventricularhypertropy)VolumedependentRenindependent临床表现142．心力衰竭（Heartfailure）钠、水潴留(Natriumandwaterretention)高血压(hypertension)尿毒症心肌病(uremicmyocardiopathy)贫血(anemia)临床表现153．心包炎(pericarditis)心包积液多为血性心包压塞4．动脉粥样硬化(arterialatherosclerosis)冠状动脉,脑动脉和全身周围动脉主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化有关。16(二)呼吸系统症状（respiratorysymptom）酸中毒(Deeprespiration)肺水肿(Pulmonaryedema)“尿毒症肺炎”(uremicpneumonia)1718(四)神经、精神、肌肉系统症状1尿毒症脑病：疲乏、失眠、注意力不集中，记忆力减退，情感淡漠，性格改变，认知能力下降2神经肌肉兴奋性增高：扑翼样震颤，抽搐，肌痉挛、呃逆3周围神经病变：不安腿、袜套样感觉异常4植物神经病变：体位性低血压临床表现20(七)骨骼肾性骨营养不良，本病致残的主要原因，表现骨痛、自发性骨折与畸形病理分型：需结合x线和骨活检作出诊断临床表现23(八)内分泌失调（Endocrinedyscrasia）垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常血浆肾素可正常或升高骨化三醇降低(Calcitriol)红细胞生成素降低(Erythropoietin,Epo)胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少性功能障碍临床表现24(九易于并发感染机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）白细胞功能异常易并发严重感染，以肺部感染为最常见透析患者可发生动静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染临床表现25(十)代谢失调及其它(Metabolicdisturbance)体温过低基础代谢率下降，体温常低于正常人约l℃。碳水化合物代谢异常糖耐量减低高尿酸血症(Hyperuremia)GRF20ml/min脂代谢异常高甘油三酯血症，胆固醇水平正常临床表现26治疗(Treatment)一、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素二、延缓慢性肾衰竭的发展三、并发症的治疗(Complicationtherapy)四、替代治疗(Replacementtherapy)27当肾功能只有正常的25％～50％时，处于症状发生的边缘。促使肾衰竭恶化的因素治疗•血容量不足•感染•尿路梗阻•心力衰竭和严重心律失常•肾毒性药物•急性应激状态•高血压：恶性高血压或高血压的降压过快过剧•高钙血症、高磷血症或转移性钙化28二、延缓慢性肾衰竭的发展(一)饮食治疗(Diettherapy)1．限制蛋白饮食(Proteinrestriction)2.限制蛋白饮食的方法：GFR降至50ml／min以下时，蛋白质限制每日用0.6~0.8g／kg；50％～60％必须是富含必需氨基酸的蛋白质治疗29低蛋白饮食延缓慢性肾功能肾衰竭的机制血流动力学因素局部：降低肾小球高滤过和囊内压，减轻肾小球硬化和间质纤维化（类ACEI)全身：同时限钠具有降压作用非血流动力学因素减少蛋白尿量，和ACEI具有叠加效应减轻导致肾脏纤维化的炎性反应和氧化应激减少蛋白质代谢产物和代谢性酸中毒改善代谢并发症：改善胰岛素抵抗、血脂紊乱，以及降低血甲状旁腺激素和纠正肾性骨病治疗302．高热量摄入足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解热量125．6kJ／kg/d(30kcal／kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、马铃薯等补充B族维生素、维生素C和叶酸治疗313．其他(Others)钠：水肿钾：尿量每日超过1000ml磷：每日不超过600mg水：对尿量1000ml而又无水肿者，治疗32(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力(Systemicorintraglomerularhyperpressure)首选血管紧张素Ⅱ抑制药，包括ACEI和ARB。•能直接地降低肾小球内高压力•减少蛋白尿•抑制肾组织细胞炎症反应过程血肌酐250μmol/L者，有争论。治疗34(四)其他高脂血症高尿酸血症(五)中医药疗法大黄：循证医学黄芪虫草活血化瘀药：水蛭、地龙治疗35三、并发症的治疗(Complicationtherapy)(一)水、电解质失调1．钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入呋塞米(速尿)每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml治疗362．高钾血症(Hyperkalemia)高血钾的原因和限制钾摄入（Bananasuicide）利尿10％葡萄糖酸钙5％碳酸氢钠50％葡萄糖50～100ml加普通胰岛素6～12U静脉注射紧急透析(Emergencydialysis)治疗373．代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)口服碳酸氢钠1～2g，每日3次HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.1mmol／L紧急透析治疗384．磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症早期防治高磷血症餐时碳酸钙肾性骨病的治疗骨化三醇；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入。磷钙乘积升高≥70(单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。治疗39(二)心血管和肺并发症1．高血压多数是容量依赖性：清除钠水潴留降压药，首选ACEI，目标：130/80mmHg。2．尿毒症性心包炎积极透析心包压塞，心包穿刺或引流。3．心力衰竭强心、利尿、扩血管透析4．尿毒症肺炎氧气治疗积极透析治疗40(三)血液系统并发症治疗肾性贫血(Renalanemia)充分透析叶酸缺铁者应补充铁剂重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO)：80~120U/kg/week目标：Hb110~120g/L或HCT0.33～0.36。减量维持。EPO不良反应:高血压。治疗41(四)感染(Infection)抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表选用肾毒性最小的药物(五)神经精神和肌肉系统症状充分透析骨化三醇、B族维生素补充营养(六)其他糖尿病肾衰竭皮肤瘙痒不宜妊娠治疗42四、替代治疗（replacementtherapy）透析疗法可替代肾的排泄功能，内分泌和代谢功能??血液透析(含CRRT)和腹膜透析血肌酐高于707μmol／L?透析肾移植。治疗43主要护理问题营养失调低于机体需要量体液过多活动无耐力与疾病所致高血压、水肿、贫血、心脏病变有关有感染的危险与尿毒症所致体内毒素蓄积及抵抗力下降有关44其它护理问题知识缺乏缺乏疾病及自我照顾的有关知识皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床及循环不畅有关潜在并发症心力衰竭，消化道出血，水、电解质酸碱失衡焦虑45护理目标患者能保持足够的营养物质摄入，身体营养状况改善体液平衡体重、血压正常，水肿减轻或消退自诉活动耐力增强掌握控制感染的知识，维持良好营养状态，皮肤完好无损46护理目标学习掌握疾病相关知识，并发症得到防治，具有自护能力47护理措施-营养失调：低于机体需要量合理饮食改善病人食欲肾功能和营养状况监测48合理饮食三大营养素1.蛋白质（1g=4kcal）总热量10-15%2.脂肪（1g=9kcal）总热量20-30%3.碳水化合物（1g=4kcal）总热量55-65%49合理饮食合理的蛋白质摄入：适当的动物蛋白（50%以上)和植物蛋白+EAA+ɑ-酮酸蛋白质的量GFR5ml/min5-10ml/min10-20ml/min20ml/min蛋白量20g0.3g/kg25g0.4g/kg35g0.6g/kg40g0.7g/kgGFR50ml/min，限制蛋白质摄入量，50合理饮食热量摄入足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解热量125．6kJ／kg/d(30kcal／kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、马铃薯等补充B族维生素、维生素C和叶酸51合理饮食电解质的摄入钠1-3g/d高血压、水肿、严重肾损害0.5-1.5g/d钾400-800mg/d磷500-700mg/d钙1200——2000mg/d补充微量元素铁、锌52计算理想体重理想体重（kg）=身高（cm）-105实际体重/理想体重=±10%——正常实际体重/理想体重20%——肥胖实际体重/理想体重20%——消瘦53计算能