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胸部损伤汉寿县人民医院胸外科刘建红教学目的与要求:1.了解胸部的解剖，胸部损伤的病因、病理生理。2.熟悉胸部损伤的临床表现和诊断。3.掌握胸部损伤的分类，主要临床表现和胸部损伤的急救处理.重点与难点重点:损伤的分类，主要临床表现和胸部损伤的急救处理.难点:多根多处肋骨骨折和开放性气胸的病理生理.第一节概论Generaldiscussion♥胸部是呼吸、循环等重要器官所在的部位，胸廓的完整性和胸膜腔的密闭性是维持胸腔负压的必要条件，保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具有重要意义。胸部损伤占全部外伤病人的10%胸部损伤病人的死亡率25%-50%。病因：交通事故55%，高空下坠15%，刀刺伤，其他。一、解剖Dissection胸壁的组成:骨骼和软组织组成胸膜腔Pleuralcavity胸廓上口胸廓下口1.骨骼Bones肋骨Ribs胸骨Breastbone胸椎Thoracicspinea.肋骨Ribs1-7肋（真肋）.8-10肋（假肋）.11-12肋（浮肋）.肋骨Ribs（12对）b.胸骨（正位）Thesternum胸骨柄Manubriumsterni胸骨体Corpussterni剑突Processusxiphoideus胸骨角Angulussternib.胸骨（侧位）Thesternum胸骨角Angulussternic.胸椎Thoracicspine（12块）2.软组织Softtissues前方:胸大肌，胸小肌,前锯肌.肋间内外肌。肋间动静脉，神经。后方:斜方肌，背阔肌，大圆肌，大小菱肌。肋间内外肌。肋间动静脉，神经。胸壁软组织（前）胸大肌M.Pectoralismajor前锯肌M.Serratusanterior胸壁软组织（后）斜方肌M.trapezius背阔肌M.Tatissimusdorsi大菱形肌M.rhomboideusmajor大小圆肌M.Teresminor肋间动脉Arteria前方:来自双侧胸廓内动脉,肋间隙上下各一支。后方:1-2肋,来自锁骨下动脉.3-12肋,来自降主动脉，走行于肋骨下缘的肋间沟内。肋间静脉Vein前方:进入胸廓内静脉。后方:汇合成奇静脉(右)和半奇静脉(左),注入上腔静脉。胸膜腔Pleuralcavity:是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙.左,右各一个,纵隔介于其间,互不相通,呈负压.胸膜腔的组成Conformation壁层胸膜：紧贴于胸廓内面和膈肌表面脏层胸膜：覆盖于肺的表面。胸膜腔Pleuralcavity胸膜腔负压Intrapleuralpressure：静息状态：-4——-6cmH2O吸气时：-8——-10cmH2O呼气时：-3——-5cmH2O负压作用1.保持肺的扩张和通气功能2.促使静脉血回流心脏胸廓上口Inletofthorax:组成：第一肋骨第一胸椎锁骨内容：有气管,食管,神经和大血管。胸廓下口Outletofthorax:组成：第十二胸椎第十二肋骨肋软骨弓膈肌内容：食管、迷走神经、主动脉、胸导管和下腔静脉。膈肌（三个裂孔）Diaphragm食管裂孔:第10胸椎水平,食管和迷走神经通过。主动脉裂孔:第12胸椎水平,主动脉和胸导管通过。下腔静脉裂孔:第8胸椎水平,下腔静脉通过。膈肌（三个裂孔）呼吸动作吸气时：1.肋间肌收缩,胸廓前后径,横径增大—负压升高(约占通气的20-25%)2.膈肌收缩下降,上下径增大—负压升高(约占通气的70-75%)有利于肺的膨胀和通气.呼气时：与上述均相反,负压下降下降到-3——-5cmH2O,促使肺弹性回缩二.胸部损伤分类一.根据损伤暴力的性质不同可分为:1.钝性伤2.穿透伤二.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为:1.闭合性损伤2.开放性损伤钝性伤1).病因:A.减速性暴力B.挤压性暴力C.撞击性暴力D.冲击性暴力2).程度:(较轻)A.肋骨或胸骨骨折B.肺组织顿挫伤ARDS,心力衰竭C.心脏顿挫伤3).特点:多数病人不需要开胸手术治疗穿透伤1.病因:A.火器伤B.锐器伤2.程度:(较重)1).器官组织裂伤2).进行性出血3).特点:1).伤情进展快2).多数需要开胸手术治疗闭合性损伤Closedinjury1).病因：挤压、坠落、撞击、钝器打击等。2).程度：轻度：胸壁软组织挫伤,单纯肋骨骨折重度：胸内器官和心血管损伤—导致血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等。创伤性窒息Traumaticasphyxia强烈的胸部挤压，迫使静脉血逆流至头、颈、肩和上胸部,引起上述部位毛细血管破裂，血液渗入组织内，导致面颈上胸部皮肤紫斑和出血点,眼结膜淤血.重者引起颅内出血导致昏迷创伤性窒息Traumaticasphyxiaas创伤性窒息Traumaticasphyxia肺爆震伤Blastinjuryoflung高压气浪，水浪冲击胸部,导致肺组织毛细血管出血,小支气管和肺泡破裂，引起严重肺水肿。临床特点：以胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、气促为主，严重者因低氧血征而呼吸困难。X线胸片:可发现全肺均有广泛的不透明的斑点状阴影。治疗：清洁并吸引口鼻腔及咽部的分泌物，以保持呼吸道通畅；严格控制输液量以减轻肺水肿预防肺部感染；为治疗呼吸衰竭和使萎陷的肺复张，给予正压辅助呼吸。肺爆震伤Blastinjuryoflung开放性损伤Openinjury1).病因（Etiologicalfactor）：利器伤,火器伤,严重撞伤等。2).程度Level（均较重）开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重影响呼吸和循环功能。贯通伤Penetrating：致伤物进入胸腔，又穿出体外，即有入口又有出口的伤道.盲管伤Blindtractwound仅有入口而无出口的伤道。切线伤Tangentialwound：仅伤着胸壁或胸腔边缘部的横形伤道。贯通伤盲管伤胸部损伤的紧急处理1.院前急救处理2.院内急诊处理1.院前急救处理1)维持呼吸道的通畅;2)控制出血,补充血容量,抗休克;3)镇痛,固定,保持胸廓的完整性;4)胸腔闭式引流;5)对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处理(张力,开放性气胸,血胸,连枷胸后述).2.院内急诊处理急诊室或创伤中心伤情稳定伤情不稳定低血压呼吸窘迫进行性血胸心脏压塞张力性气胸严重连枷胸急性气道梗阻开放性气胸完成体检辅助检查CVP对扩容反应不佳CVP颈静脉怒张心音遥远气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难胸部吸吮伤封闭伤口闭式引流环甲膜切开气管插管穿刺减压闭式引流心包穿刺心包探查开胸手术胸管引流量300ml/h胸部损伤的急诊室处理胸部损伤开胸探查指征ExploratoryThoracotomy1).胸腔内进行性出血;2).心脏大血管损伤;3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂;4).食管破裂;5).胸腹联合伤;6).胸壁大块缺损;7).胸内存留较大异物.郑树森教材①大量的无停止倾向的胸膜腔出血；②枪伤或刀刺伤造成的心包压塞，心包穿刺抽血后无缓解或很快又出现症状；③纵隔增宽合并左侧血胸或血管造影证实为主动脉破裂；④食管破裂；⑤大面积胸壁缺损合并开放性气胸；⑥大量的胸膜腔漏气，皮下气肿，咯血或一侧肺完全不张，诊断为支气管断裂⑦异物严重污染胸膜腔；⑧创伤性膈破裂；⑨心脏间隔或瓣膜损伤后急性心衰；⑩明显的心脏和大血管损伤，即使呼吸或心跳停止不久，也应紧急开胸抢救。急诊室开胸探查指征1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者(心包填塞).手术成功的关键:1.迅速缓解心脏压塞2.控制出血3.补充血容量三、临床表现Clinicalsituation症状Symptom：1).胸痛chestpain2).呼吸困难Dyspnoea：3).血痰Bloodsputum:4).咯血Hemoptysis:5).休克Shock:6).血胸Hemathorax，气胸Pneumothorax，1）.胸痛chestpain(为主要症状):常位于受伤处,局部有压痛，呼吸时加剧,尤以肋骨骨折为甚。2）.呼吸困难Dyspnoea疼痛不敢呼吸。气管、支气管被血痰或分泌物阻塞,不易咳出。肺挫伤后产生肺水肿，出血和淤血。血气胸所致的肺的受压萎缩。多根多出肋骨骨折导致的反常呼吸。3).血痰Bloodsputum肺和支气管损伤—血痰肺爆震伤—泡沫样血痰。4).咯血Hemoptysis较大支气管损伤，量较多，出现较早。5）.休克Shock:失血性休克:大量失血导致血容量急剧下降。胸膜肺休克:纵隔扑动，回心血量减少导致循环衰竭。心源性休克:心包填塞所致。6).血胸Hemathorax，气胸Pneumothorax.◆其相应的表现(后述)体征Physicalsign1).胸壁挫裂伤2).胸廓畸形thoracicdeformity3).反常呼吸paradoxicalbreathing4).皮下气肿pneumohypoderma5).局部压痛，骨擦音,气管移位6).叩诊鼓音(气胸),浊音(血胸)7).呼吸音减弱或消失四.诊断Diagnosis1.病史History:外伤史,临床表现及体征2.诊断性穿刺:疑有气胸，血胸，血心包者。3.X线检查：判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及有无血气胸.五．预防prevention:宣传教育(遵守社会公德，避免发生交通事故，工伤等。)六.治疗原则Treatment:轻度:镇痛,祛痰,抗感染;固定胸廓，清创缝合伤口.重度:1.保持呼吸道通畅.2抗休克.3.保持胸廓的完整性（加压包扎，稳定胸廓）.4.胸膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫。保持呼吸道通畅1).鼓励病人咳嗽，咳痰2).使用祛痰药,雾化吸入3).鼻导管吸痰,环甲膜注射4).纤支镜吸痰5).气管内插管或气管切开休克的防治迅速纠正呼吸、循环障碍：♥气胸排气减压,解除肺的压迫♥血胸排血减压，补充血容量(输血)♥连枷胸加压包扎，固定胸廓，保持胸廓的完整性。胸壁浮动与反常呼吸的防治1).局部加压包扎，减轻反常浮动范围2).用布巾钳固定软化区肋骨,重力牵引3).清除呼吸道分泌物4).气管切开，呼吸机正压辅助呼吸5).抗感染第二节肋骨骨折Ribfracture一、病因:etiology1.直接暴力2.间接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折肋骨骨折Ribfracture1-3肋：较少发生骨折4-7肋：最常发生骨折8-10肋：不易发生骨折。11、12肋：较少发生骨折。肋骨正侧观肋骨骨折的发病率二、病理生理Pathophysiology单发肋骨骨折:刺破胸膜、肺组织等-----血胸、气胸、皮下气肿或血痰、咯血等。刺破肋间血管-----血胸。二、病理生理Pathophysiology多根多处肋骨骨折:胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷,呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸反常呼吸Paradoxicalbreathing病理生理Pathophysiology1).纵隔扑动：刺激肺门导致胸膜肺休克。回心血量减少,循环障碍。2）呼吸气体改变：（残气对流）残气吸入,体内缺氧和二氧化碳储留,导致呼吸，循环衰竭。纵隔扑动残气对流三、临床表现ClinicalManifestation1.症状：胸痛；气促，呼吸困难（重者）。2.体征：局部肿胀、压痛，骨擦音,胸廓挤压征（+），反常呼吸。四、诊断diagnosis1.外伤史。2.阳性体征。3.X线检查：可发现肋骨骨折及有无血气胸。多根多处肋骨骨折Ribsfracture五、治疗treatment1.闭合性单处肋骨骨折治疗重点:止痛、固定、防止并发症.闭合性单处肋骨骨折1).胶布固定：a.胶布宽:7-8cm.b.胶布长:后起健侧脊柱旁，前过胸骨.c.深呼气后屏气时.d.从后向前.e.依次从下到上,上下胶布重叠1/3宽度.2).胸带固定3).肋间神经封闭4).口服镇痛、祛痰及抗感染药物.闭合性多根多处肋骨骨折1).加压包扎固定:消除反常呼吸,保持胸廓的完整性。2).牵引固定法：适用于大块胸壁软化者或加压包扎固定不能奏效者。3).内固定法:适用于错