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疑难病例讨论八病区病例•患者周阿珠，女，88岁，08-05以“反复咳痰喘40年，加重10天”为主诉入院•诊断：慢性支气管炎急性发作心功能不全右侧气胸高血压病肾功能不全•40年来患者每逢冬春季节或天气转凉时易出现咳嗽咳痰，痰液呈浆液泡沫性，每年发病持续时间3个月以上。每予抗感染、化痰等治疗后症状可改善。10天前患者受凉后再发咳嗽，咳痰，痰液呈白色粘痰，不易咳出，伴有胸闷、气促，活动后加重，有夜间阵发性呼吸困难。。•既往史：有血压偏高史，未用药。有“心功能不全”史，不服药。有肾功能不全史，不服药。病情简介心理社会方面•经济：家庭经济情况一般•性格：外向•精神状态：良好•家庭关系：和睦•心理：正常•人际关系：良好•神志清，精神可，体温37.2℃（口温）脉搏77次/分呼吸25次/分血压170/66mmHg脉氧72%，•神志清楚，呼吸稍促，扶入病房，发育正常，肥胖，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，口唇发绀，颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，呼气相延长，双肺可闻及少许湿啰音，心率92次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。•跌倒/坠床评分6分，BRADEN评分16分。体格检查辅助检查•胸部CT：右侧气胸，两肺感染性病变，左心增大。•血常规：白细胞13.3*10^9/L•血肌酐：256umol/L•心超：左房室增大，左心功能减退。护理诊断及措施1.清理呼吸道低效与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。（1）保持病室空气清新，温度保持在18~22℃，湿度保持在50%~70%，避免烟尘及尘土的刺激，吸烟者劝其戒烟。（2）鼓励病人咳出痰液，保持呼吸道通畅。（3）指导病人有效的咳痰，必要时吸痰。正确的咳痰方法是：病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短暂的咳嗽，将痰从深部咳出。（4）指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日1~3次，每次15~30分钟。体位引流应在餐前1小时进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息。对年老体弱应慎用。（5）痰液粘稠者使用雾化吸入，稀释呼吸道分泌物；缺氧明显者给予吸氧；鼓励病人多饮水维持病人足够的液体入量。2.气体交换受损与肺组织功能下降有关（1）给予舒适体位，如：抬高床头半坐位，高枕卧位。（2）遵医嘱给予持续低流量吸氧2~3L/min，并保持输氧装置通畅，向病人说明其意义和目的。提高动脉血氧分压，防止心肌，脑缺氧。（3）病人呼吸困难，紫绀时，绝对卧床休息，做好生活护理。3.舒适度的改变与胸腔闭式引流有关•1.休息与卧位：急性期绝对卧位休息，避免用力咳嗽、屏气等加重胸腔内压的活动，血压平稳者取半卧位。•2.氧疗护理：给予高浓度吸氧，SaO290%•排气治疗的护理：术前准备：向病人简要说明排气治疗的目的、意义、过程和注意事项，需放置胸腔引流管者准备胸腔引流管。•3.有效引流：a引流装置液平面低于胸腔出口平面60cm，防止反流。b妥善固定，长度适宜，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。c防止引流液和渗出物堵塞引流管，根据情况由胸腔端向引流瓶端挤压。•4.引流装置护理：一次性引流瓶每周更换2次。更换时注意连接管和接头处的消毒，更换前用双钳夹闭引流管近心端，更换完毕检查无误后再放开，以防止气体进入胸腔。•5.肺功能锻炼：鼓励病人每2小时进行一次深呼吸、咳嗽、促进肺复张，加速胸腔内气体排出，但应避免剧烈咳嗽。•6.拔管护理：引流管无气体溢出1-2天后，遵医嘱夹闭一天病人无气急、呼吸困难，透视或X胸片示肺已完全复张，可拔出引流管。4.心输出量减少与心功能下降有关1）病情观察：如生命体征，有无呼吸困难等2）严格控制输液量，输液滴速及饮水量，滴速不宜过快，准确记录24小时尿量。3）药物的护理：使用利尿剂需注意电解质变化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。5.活动无耐力与日常活动时供氧不足、疲乏有关。（1）活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量。（2）耐心向病人解释，消除紧张，不安，顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。（3）保证病人充分休息和睡眠，减少不必要的体力劳动。（4）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。（5）外出检查，上厕所时派人陪同，保证其安全。6.水、电解质酸碱平衡失调•严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24小时尿量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。7.体液过多：与胸腔积液、水肿有关•使病人了解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录24小时尿量，指导患者经常测体重。8.皮肤完整性受损的可能：与卧床时间长，年老体弱有关•指导并协助患者q2h翻身•增强营养•保持床单位清洁干燥•及时更换衣物，保持皮肤完整、干燥9.焦虑与担心疾病预后有关1）评估患者的焦虑原因、程度。2）做好疾病的相关知识宣教，使患者了解相关知识。3）做好心理护理，多与患者交流。保健指导1．指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗。2．加强管理①环境因素：消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体的吸人；生活在空气清新、适宜温湿度、阳光充足的环境中，注意防寒避暑。②个人因素：制定有效的生活计划；保持口腔清洁；③饮食营养：足够的热量、蛋白质、维生素和水分，增强食欲。3．适当体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。锻炼应量力而行、循序渐进，以病人不感到疲劳为宜；散步、慢跑、太极拳、体操、有效的呼吸运动等。4.避免气胸的诱发因素：避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气、用力排便、预防便秘，气胸痊愈后的一个月内不要进行剧烈活动，如打球、跑步、避免情绪激动，吸烟者戒烟。5.气胸复发时的处理：一旦发现突发性胸痛、胸闷、气急时，可能为气胸复发，应及时就诊。慢性支气管炎•*、概念•*、病因与发病机制•*、临床表现•*、护理诊断及措施•*、保健指导•*、实验室检查•*、诊断要点•*、治疗要点慢性支气管炎•概述•慢性支气管是因反复感染，长期的物理、化学性刺激，引起的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性炎症，是严重危害人民健康的常见病，多发病，患病率为3~5%，老年人约15%左右，北方高于南方，农村高于城市，吸烟者高于不吸烟者。•病因一.外因㈠感染：病毒（感冒病毒、鼻病毒、腺病毒）。在病毒感染的基础上，可继发细菌感染，感染细菌有：流感嗜血杆菌，肺炎球菌，甲型溶血型链球菌，奈瑟球菌，以上是慢支发作和加剧的主要原因。：㈡理化因素⒈吸烟：吸烟在患病率比不吸烟者高2~8倍，且与吸烟的量、时间成正比，其原因是：①焦油和烟碱能抑制呼吸道纤毛活动。②削弱巨噬细胞的吞噬和杀菌作用。⒉大气污染：某些化学气体，如二氧化硫和烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。㈢气候变化：冷空气刺激支气管粘膜，引起粘液腺分泌增加，支气管平滑肌痉挛，分泌物排出困难，症状加重，所以北方患病率高于南方。㈣过敏因素：如对尘、螨、细菌、真菌过敏。二、内因（一）免疫功能降低：支气管粘膜分泌的IgA、IgG减少，易导致感染（二）植物神经功能失调：当呼吸道的副交感神经反应增高时，对正常人不起作用的轻微刺激，可引起支气管收缩、痉挛、分泌增多，而产生症状。（三）老年人呼吸道防御功能低下，使慢支发病增加。•病理1、气管、支气管的腺体和杯状细胞增生、肥大、分泌功能亢进（痰多）。2、呼吸道粘膜上皮细胞坏死、脱落、纤毛破坏（故抵抗力更弱）。3、支气管管壁充血、水肿、纤维组织增生，支气管平滑弹力纤维遭破坏，细支气管软骨萎缩、变性、阻塞。故晚期可引起肺气肿和肺心病。临床表现一、症状：⒈起病特点：多在中年以上，缓慢起病，部分病人有急性上感史，在气候变化、受凉后发病，夏季转暖时可自然缓解。⒉主要症状：三大症状：咳、痰、喘、炎。•咳咳嗽，以晨起为著。•痰一般呈白色泡沫状，若伴发感染则痰量增多，粘稠度增加，可呈脓性或偶尔痰中带血。痰以清晨较多，其原因：夜间积聚+付交感神经兴奋。痰量分级小量20～50ml/24h中等量50～100ml/24h大量＞100ml/24h•喘原因：反复发作后，由于支气管狭窄痉挛，可发生喘息，加之感染，可呈哮喘样发作。•炎反复感染发炎，迁延不愈。二、体征•早期可无体征。以后在肺底可听到干湿性罗音。•喘息型病人可听到哮鸣音。•晚期病人可有肺气肿体征。讨论•1.慢性支气管炎的分型有哪些？•2.慢性支气管炎分几期？•3.辅助检查包括哪些？•4.诊断要点及治疗要点各是什么？•5.心功能不全的定义、临床表现及分级是什么？•6.根据脑、心、肾等重要器官损害程度，高血压病可分哪几期？讨论•7.气胸的观察要点是什么？•8.胸腔闭式引流管患者外出做检查，应该如何处理？•9.肾功能不全患者的健康指导？临床分型、分期•㈠分型：⒈单纯型：表现为咳嗽、咳痰反复发作，但不伴有哮喘。⒉喘息型：除反复发作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多为慢支的晚期。•㈡分期⒈急性发作期：在一周内出现脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。⒉慢性迁延期：有不同程度的咳、痰、喘迁延到一个月以上者。辅助检查一、X线检查：早期往往无异常，病程长者有肺纹理增多，增粗，以两肺中下野为著。管壁增厚呈轨道状。•。⒊临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持在两个月以上者。二、实验室检查：⒈痰液检查：涂片可见大量中性粒细胞，培养可检出致病菌。⒉血液检查：急性期白细胞增多诊断要点•诊断标准：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年发病持续在3个月以上，并连续两年以上者，排除其它心肺疾病，即可确诊。•如每年发病不足3个月，而有明确的客观检查依据（X线、呼吸功能）亦可诊断。治疗要点1．急性发作期以控制感染为主，予祛痰镇咳和解痉、平喘药物。(1)控制感染根据病原菌药物敏感试验选用抗生素，如红霉素、罗红霉素对革兰阳性球菌和支原体有效；羟氨苄青霉素、头孢呋辛、头孢克洛等对革兰阴性和阳性菌均有效；氧氟沙星对革兰阴性菌作用更强，适用于对青霉素和头孢菌素类过敏者。(2)祛痰、止咳(3)解痉、平喘常用氨茶碱、特布他林(喘康速)等口服，或沙丁胺醇(舒喘灵)、异丙托溴胺等吸入剂或雾化吸人，或生理盐水气雾湿化吸人，可稀释痰液，协助排痰2．缓解期加强锻炼，增强体质，加强环境卫生，避免诱发因素。心功能不全的定义•原发或继发心肌舒缩功能障碍导致心输出量下降不能满足机体代谢需要的病理生理过程称为心功能不全。•在足够体液容量、心率及充盈压下，由于心输出量下降导致的一系列综合征。表现为：运动耐量下降、呼吸困难、体液潴留。临床表现（三大主症）•肺循环充血1）呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等）2）肺水肿•体循环淤血（静脉淤血、水肿、肝淤血等）•心输出量不足（皮肤苍白、发绀，乏力、失眠、嗜睡，尿量减少，心源性休克等）心功能不全分级•Ⅰ级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（为心功能代偿期）•Ⅱ级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状，感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。（Ⅰ。心力衰竭）•Ⅲ级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（Ⅱ。心力衰竭）•Ⅳ级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重（Ⅲ。心力衰竭）。根据脑、心、肾等重要器官损害程度，高血压病可分为三期：•I期高血压：高血压病患者临床上无脑、心、肾等重要器官损害的表现。•Ⅱ期高血压：高血压病患者出现下列一项者——左心室肥厚或劳损，视网膜动脉出现狭窄，蛋白尿或血肌酐水平升高。•Ⅲ期高血压：高血压病患者出现下列一项者——左心衰竭，肾功能衰竭，脑血管意外，视网膜出血、渗出、合并或不合并视乳头水肿。气胸的观察要点•1.呼吸频率、呼吸困难和缺氧的情况。•2.循环衰竭的征象：如心率加