腹部损伤的护理措施

腹部损伤的护理措施普外二区xxx简介腹部损伤是常见的外科急症。多数腹部损伤因涉及内脏而伤势严重，死亡率高达10%。因此早期、正确地诊断，及时、准确地处理是降低腹部损伤患者死亡率的关键。分类腹部损伤分为开放性和闭合性两大类。开放性腹部损伤又可分为穿透伤和非穿透伤。腹壁伤口穿破腹膜者为穿透伤(多伴内脏损伤)；无腹膜破损者为非穿透伤(偶伴内脏损伤)。由于开放性损伤者腹壁有伤口，多数需行剖腹手术，比较容易发现伴有的内脏损伤；而闭合性腹部损伤，由于体表无伤口，要确定是否伴有内脏损伤有一定的难度，故闭合性腹部损伤更具有临床意义。开放性损伤多由锐器或火器所致、闭合性损伤常由钝性暴力引起。无论是开放性还是闭合性损伤均可累及腹内脏器，其受损率由高至低依次为脾、肾、肝、胃、结肠等。而胰、十二指肠、膈、直肠等、由于解剖位置较深，损伤发生率较低。内容12护理诊断3护理措施4护理评估治疗要点护理评估1.健康史评估腹部损伤的原因、程度，有无合并伤。（1）询问患者受伤的原因，时间、部位、姿势、暴力强度，注意有无合并其他部位损伤。(2)询问患者伤情、受伤至就诊这段时间的病情变化、就诊前的急救措施及伤后是否接受过治疗、有何效果，既往有无其他慢性疾病及不良嗜好。(3)对严重或昏迷患者，应询问陪同人员或现场目击者。1.健康史评估腹部损伤的原因、程度，有无合并伤。（1）询问患者受伤的原因，时间、部位、姿势、暴力强度，注意有无合并其他部位损伤。(2)询问患者伤情、受伤至就诊这段时间的病情变化、就诊前的急救措施及伤后是否接受过治疗、有何效果，既往有无其他慢性疾病及不良嗜好。(3)对严重或昏迷患者，应询问陪同人员或现场目击者。2.临床表现根据致伤原因、受损脏器及损伤的严重程度以及是否伴有合并伤等而有不同的临床表现。轻微的腹部损伤，临床上可无明显症状和体征，合并腹腔内脏损伤时症状严重、体征明显。其表现根据受伤器官的性质不同而异。(1)实质性脏器破裂:如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤时，腹腔内或腹膜后出血是主要的临床表现。患者面色苍白，脉搏细弱，脉压变小，严重时出现休克腹痛呈持续性，无明显的腹肌紧张和压痛、反跳痛，但可伴明显腹胀和移动性浊音若肝损伤伴有肝内、外胆管的断裂或胰腺的破裂伴有胰管断裂时，因胆汁或胰液进入腹腔而出现剧烈腹痛和腹膜刺激征；泌尿系统损伤时可有血尿。(2)空腔脏器破裂:如肠、胃、胆囊、膀胱等破裂，主要以腹膜炎的症状和体征为主要表现。上消化道损伤时，因胃液、胆汁或胰液对腹膜产生强烈的化学刺激，立即出现典型的腹膜炎症状。下消化道损伤时，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻，但造成的细菌污染较重。随着腹膜炎的发展，可出现肠麻痹、腹胀，甚至感染性休克。若实质性脏器和空腔脏器同时破裂，则出血和腹膜炎表现可同时出现3.辅助检查对腹部损伤的患者，根据病情需要，可选择实验室检查、腹腔穿刺、影像学检查。(1)实验室检查腹腔内实质性脏器破裂出血时，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容等明显下降，白细胞计数略有增高；白细胞计数和中性粒细胞比例明显上升时则见于空腔脏器的损伤；胰、十二指肠损伤时血、尿淀粉酶多有升高；若尿常规检查发现血尿，则提示泌尿系统的损伤。(2)影像学检查B超检查可发现脏器内直径1～2cm的血肿，对肝、脾、肾等实质性脏器的损伤有较高的确诊率。胸腹部X射线检查可发现有无气胸、膈下积气、腹腔内积液等，若有条件可行CT检查，能清晰的显示肝、脾、肾等脏器的大小、形态结构、包膜是否完整、出血量的多少。(3)诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术:诊断性腹腔穿刺，通常采用局麻下在脐与髂前上棘连线的中、外1/3交界处穿刺，穿刺抽得的液体若为不凝固血液，则提示有实质性脏器或大血管破裂所致的内出血，因腹膜的脱纤维作用使血液不凝固。若抽得的血液迅速凝固，多为误入血管所致。根据抽出液的性质(胃肠内容物、浑浊的腹水、胆汁或尿液）可提示相应脏器的损伤。胰腺或胃及十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。如果肉眼观察不能确定抽出液的性质，可对标本做实验室检验，必要时采用腹腔灌洗术。4.心理社会评估腹部损伤绝大多数在意外情况下突然发生，尤其是腹壁有伤口、出血、内脏脱出或被通知紧急手术者、患者多有紧张、痛苦、恐惧等心理变化。还应了解患者及家属对腹部损伤有关知识的认知程度和心理、经济承受能力。治疗要点1.非手术治疗适用于轻度的单纯实质性脏器损伤、生命体征稳定或仅轻度变化者、暂时不能确定有无内脏损伤者。治疗措施包括:使用广谱抗生素、注射TAT,防治腹腔内感染和破伤风。输血、输液，防治休克。禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀者进行胃肠减压。营养支持。2.手术治疗对已确诊有腹腔内脏器破裂者或经非手术治疗、经观察后仍不能排除腹内脏器损伤者应进行剖腹探查，及时处理。对于腹壁的非穿透性损伤可清创缝合；穿透性损伤，需另作切口剖腹探查。护理诊断1.疼痛与腹部损伤有关。2.焦虑/恐惧与意外创伤的刺激、出血及内脏脱出的视觉刺激有关。3.体液不足与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐有关。4.潜在并发症腹腔感染，腹腔脓肿。护理措施1.急救首先处理直接威胁患者生命的情况，如窒息、呼吸心跳骤停、张力性气胸、明显的外出血等，恢复气道通畅、止血、补液、抗休克。如腹部有开放性伤口且内脏脱出者，应用清洁的器皿覆盖脱出物，初步包扎伤口后迅速转送。不能将脱出物直接送回腹腔，以免加重腹腔污染。全身损伤情况未明者，禁用止痛剂以免掩盖病情，贻误诊断。2.严密观察病情对于一时不能明确有无腹腔内脏器损伤的患者，应严密观察病情每15～30min测量一次生命体征每30min检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围变化；每30～60min进行一次实验室检查，以判断腹腔内有无活动性出血；尿量是反映内脏组织血液灌注的良好指标，若尿量大于每小时30ml，则说明组织灌注良好，体液不足得以纠正。注意事项:不得随意搬动患者，以免伤情加重。诊断未明确之前不得注射止痛剂。禁食，因腹部损伤患者可能有胃肠道穿孔或肠麻痹，这样可避免其内容物进一步溢出，造成腹腔内感染或加重病情。观察期间出现了以下情况，应高度警惕腹内脏器损伤的存在:腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围继续扩大。肠鸣音减弱、消失或出现明显腹胀。全身情况有恶化趋势，出现休克的症状。便血、呕血或尿血，直肠指检示前壁有压痛或波动感或指套染血。腹腔穿刺阳性。红细胞计数进行性下降。有膈下游离气体。此时，应立即通知医生，做好术前准备。3、休息绝对卧床休息，若病情稳定可取半卧位。4.输液和饮食禁食期间需补充足量的液体，防止水、电解质及酸碱平衡失调。待肠胃功能恢复后可进流质饮食。5，抗生素的使用腹部损伤后应给足量广谱抗生素以防治腹腔感染。6,手术前、后护理一旦决定手术，应尽快完成术前常规准备。术后护理基本同急性腹膜炎术后护理。7.关心、体贴、同情患者向患者及家属解释腹部损伤后可能出现的并发症和有关的医疗、护理知识，以消除患者的紧张和恐惧感，同时注意与家属、单位加强沟通，以取得各方面良的良好配合。2017.11