当2型糖尿病遇上非酒精

当2型糖尿病遇上非酒精性脂肪肝病昆明市红云医院张迎春病例介绍患者，李某，女，69岁，因发现血糖升高2年，疲乏，体重减低2月就诊。患者于2年前体检发现血糖升高，空腹血糖8.9mmol/L,未经规律诊断及治疗。近2月来出现疲乏，头昏，体重下降5公斤，无明显烦渴，多饮，多食，无头痛，无肢体麻木及活动受限。无黑朦，晕厥。既往史：患高血压32年，血压最高达160/100mmHg,口服“苯磺酸氨氯地平片5mg/日”，否认病毒性肝炎病史。个人史：无抽烟，饮酒史。•体格检查：体重68kg,身高1.60m,BMI26.5Kg/m2血压140/70mmHg,皮肤巩膜无黄染，口唇无发绀，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心浊音界无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脏脾脏未触及肿大，腹壁静脉无曲张，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。化验室检查•空腹血糖9.58mmol/L,餐后随机血糖13.19mmol/L，HbA1c8.9mmol/L，果糖胺3.05mmol/L。•ICA（-），IAA（-），GADA（-）.•肝功能：总胆红素21umol/L，直接胆红素9.6umol/L，总蛋白75g/L,白蛋白40g/L，白/球蛋白1.14，丙氨酸转移酶137u/L,门冬氨酸转移酶97u/L，谷氨酰转肽酶55u/L.•血脂：总胆固醇6.4mmol/L，甘油三脂1.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.5mmol/L，，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L.•肾功能：尿素氮2.74mmol/L，肌酐52umol/L。化验室检查•尿常规：白细胞（-），酮体（阴性），尿糖（1+）,蛋白质（阴性）。•粪常规：正常。潜血（阴性）。•凝血四项：血浆凝血酶原时间（PT)，活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶时间（TT），纤维蛋白原（Fg）正常。•病毒肝炎辅助检查•心脏超声：心房心室无扩大，EF55%，二尖瓣轻度返流。•腹部超声：脂肪肝声像，胰脏，脾脏，肾脏未见异常。•颈动脉血管超声：双侧颈总动脉内膜毛糙。临床诊断1.2型糖尿病2.非酒精性脂肪性肝炎3.高血压2级，极高危4.高胆固醇血症关于诊断的相关问题•2型糖尿病？•鉴别诊断：肝源性糖尿病?•非酒精性脂肪性肝炎？肝源性糖尿病•肝源性糖尿病：各种肝病导致肝实质损害，诱发糖代谢紊乱，临床以高血糖，葡萄糖耐量减低为特征，继发于慢性肝实质损害发生的糖尿病。多发生于肝硬化失代偿，酒精性肝病。•多数先有肝病症状及体征，乏力，食欲减退，腹胀，肝区不适或疼痛，恶心，呕吐等，体征：黄疸，肝掌，肝脏增大或缩小，脾脏增大，移动性浊音阳性等。继而出现血糖升高。•实验室检查：肝功能多项指标异常如ALT，AST增高，血清胆红素增加，血清前白蛋白降低，白蛋白降低，白/球蛋白比率倒置。凝血功能异常如PT延长，APTT延长等。肝功能受损对血糖的影响正常情况下，当血糖升高时，肝脏通过促进糖原合成，抑制糖异生稳定血糖。当肝功能明显异常时血糖升高的可能机制：（1）葡萄糖激酶和糖原合成酶活性降低，使肝糖原合成减少。（2）同时外周组织，包括肝细胞，脂肪细胞，肌细胞的胰岛素受体数量及亲和力降低，肝脏，肌肉脂肪组织对葡萄糖利用减少，（3）肝硬化时，体内拮抗胰岛素的物质如胰高血糖素，生长激素水平增高。（4）肝硬化时合并门脉高压及侧支循环，口服糖类直接通过侧支循环进入体循环。非酒精性脂肪肝病•定义：非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤,但患者无过量饮酒史,疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌。•2型糖尿病和高脂血症患者非酒精性脂肪性肝病患病率分别为28%～55%和27%～92%，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的危险因素包括:高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式,胰岛素抵抗、代谢综合征及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)。非酒精性脂肪性肝病诊断•临床诊断:明确非酒精性脂肪性肝病的诊断需符合以下3项条件•(1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周(女性70g/周);•(2)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病;•(3)肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。鉴于肝组织学诊断难以获得,(1)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释;和(或)(2)有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后,异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。非酒精性脂肪性肝病诊断•1.非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）：具备临床诊断标准1-3项，肝生物化学检查基本正常；影像学符合脂肪肝诊断标准；肝组织学符合单纯性脂肪肝诊断标准。•2.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：具备临床诊断标准1-3项；存在代谢综合征或不明原因血清ALT水平持续升高4周以上；影像学符合弥漫性脂肪肝诊断标准；肝组织学符合脂肪性肝炎诊断标准。•NASH相关肝硬化和肝癌：具备临床诊断标准1-3项；存在多源性代谢紊乱和脂肪肝病史；影像学符合肝硬化或肝癌诊断标准；肝组织学符合肝硬化或肝癌诊断标准。非酒精性脂肪肝病治疗措施•1.改变生活方式：改变饮食组分,建议低糖低脂的平衡膳食,减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入并增加膳食纤维含量;中等量有氧运动,每周4次以上,累计锻炼时间至少150min•2.控制体质量,减少腰围：合并肥胖的NAFLD患者如果改变生活方式6～12个月体质量未能降低5%以上•3.改善胰岛素抵抗，纠正代谢紊乱：二甲双胍，噻唑烷二酮•4.减少附加打击以免加重肝脏损害：避免接触肝毒物质,慎重使用可能有肝毒性的中西药物和保健品,严禁过量饮酒治疗方案的选择1.血糖控制方案的选择:口服降糖药物？二甲双胍？磺脲类？α-糖苷酶抑制剂？胰岛素？2.调脂药物的选择：他汀类？贝特类？依折麦布？3.保肝药物需要使用吗？4.降压药物的选择保肝药物的使用•保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化：保肝抗炎药物作为辅助治疗主要用于以下情况:•(1)肝组织学确诊的NASH患者;•(2)临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和(或)进展性肝纤维化者,例如合并血清转氨酶增高、代谢综合征、2型糖尿病的非酒精性脂肪性肝病患者;(3)拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者：•合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素(宾)、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、S2腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等•治疗：门冬胰岛素30针早8u，晚6u餐前皮下注射；•还原性谷胱甘肽1.2静滴QD，多烯磷脂酰胆碱胶囊2粒TID•坎地沙坦酯片4mgQM，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgQM日期2016年早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时备注8月3日13.811.69.87.510.7开始使用诺和锐308月4日8.612.912.46.310.58月5日7.79.69.411.16.111.38月6日7.410.69.312.46.310.08月7日7.79.08.210.98.18.88月8日7.612.85.78.96.610.38月9日7.68.29.67.310.38月10日8.211.18.110.16.411.78月11日7.18.67.88.97.611.08月12日6.18.48.79.16.68.88月13日7.89.56.411.26.410.1住院期间肝功能指标变化2016年8月3日2016年8月10日总胆红素（umol/L）2118.5直接胆红素（umol/L）9.67.8总蛋白（g/L）7574白蛋白（g/L）4041白/球蛋白1.141.24丙氨酸转移酶ALT（u/L）13786门冬氨酸转移酶AST（u/L）9751谷氨酰转肽酶（u/L）5547出院治疗：•门冬胰岛素30针早8u，晚6u餐前皮下注射；•多烯磷脂酰胆碱胶囊2粒TID，•坎地沙坦酯片4mgQM，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgQM出院后续肝功能变化2016年8月3日2016年8月10日2016年10月14日2016年11月18日总胆红素2118.517.112.5直接胆红素9.67.85.6总蛋白75747275白蛋白40414043白/球蛋白1.141.241.251.34丙氨酸转移酶137864433门冬氨酸转移酶975124谷氨酰转肽酶554741日期2016年-2017年早餐前早餐后2小时午餐前午餐后2小时晚餐前晚餐后2小时HbA1c8月18日7.69.86.48.97.29.88.9%8月22日6.510.98.19.06.98.19月10日7.17.66.98.67.98.99月24日6.69.27.39.36.48.810月14日6.29.86.09.26.410.57.2%11月11日5.97.85.68.45.97.611月17日5.78.14.88.77.87.27.2%开始使用二甲双胍12月8日5.66.76.96.18.31月14日6.48.66.86.22月13日5.86.57.16.86.7%4月17日5.67.17.56.46.5%出院后续肝功能变化2016年8月3日2016年8月10日2016年11月18日2017年2月15日2017年4月20日总胆红素2118.512.515.813.5直接胆红素9.67.85.65.05.1总蛋白7574756970白蛋白4041434342白/球蛋白1.141.241.341.651.5丙氨酸转移酶13786334035门冬氨酸转移酶9751242725谷氨酰转肽酶5547413533体重（kg）6868656261•后续治疗：2016年11月18日停门冬胰岛素30针，改为盐酸二甲双胍片0.25potid；•坎地沙坦片4mgpoqm苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgpoqm；阿托伐他汀钙片10mgqn谢谢聆听！