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目录质控办工作人员职责质控办工作职责质控办主任职责科室医疗质量控制小组工作职责质控员职责病案室工作职责病案管理员工作职责病历回收制度病历借阅制度病历复印制度病历封存制度病例讨论制度病历书写管理制度病案传递安全制度病案院内流动制度病案院内流动程序病案质量管理委员会工作制度病历全程质量监控评价与反馈制度运行病历实时质量监控制度关于保护病人隐私的规定住院病历综合质量评价标准中医病案终末质量评分表西医病案终末质量考核标准（评分表）运行病历质量检查评分表运行病历质量控制程序住院病案终末质量控制程序病案室工作流程图病历书写质控管理目标病历书写质控管理制度病历书写质控管理持续改进措施医疗质量管理制度质控办工作职责一、在院长和主管院长领导下，负责全院医疗质量管理工作，配合相关职能部门定期开展质量管理教育，组织医务人员学习有关医疗规章制度、操作规程，提高质量意识，树立“质量第一”观点。二、负责制定医院质量控制方案（内容包括质控目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈）及质量控制实施细则。以《内蒙古自治区三级医院质量综合考核标准》为依据，建立院科两级质控组织，认真开展质量管理工作。三、负责对临床医技科室执行诊疗常规、办法、规定、传染病防治、院内感染控制、抗生素合理应用、核心医疗制度、工作职责及医疗质量考核标准情况，每月必须进行一次较系统的质量检查，并将检查结果及时反馈、汇总，提出整改意见，与相关职能科室密切协作，限期整改。对拒不整改科室及病历、处方、申请报告单不达标科室，按照考核标准给予扣分扣奖处罚。四、每月检查指导科室质控小组工作，指导科室质控员提高质控水平，健全质控纪录。质控办主任职责一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、医技方面质量管理的监督和考评工作。二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床医疗、医技质量控制方案，主要内容包括：医疗质量考核标准、考核办法、质量指标等，有效果评价及信息反馈。三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和环节病历进行检查，对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会汇报工作。六、与医务科、感控科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。科室医疗质量控制小组工作职责一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。三、对执行十四项核心制度情况进行检查。四、对各项护理制度执行情况进行检查。五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。七、定期向院质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。五、向院质控办、医务科、护理部、感控科等职能科室汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。病案室工作职责一、负责全院住病案的日常基础工作，包括住院病案的回收、整理、归档、查询等。二、负责各类检查、科研、教学、临床总结等的病案提取工作。三、负责对住院病案按规定执行复制复印工作。四、完成各类临时与病案相关的工作。五、保证病案的安全，如防火、防盗、防霉等，确保病案文件的安全。病案管理员工作职责一、负责病案的回收、录入、整理、装订、存档、保管、借阅、复印工作。二、负责对质控办检出不合格病历的返回科室工作。三、负责各类检查、科研、教学、临床总结等的病案提取工作。四、做好病案室的日常管理工作，保持清洁、干燥、通风，做好防火、防霉、防虫工作，对潜在危险因素及时汇报处理，保证病案的绝对安全。病历回收制度1、所有病历执行3日内内归档制，即病人出院后3日内住院病历应回收至病案室。2、部分病历病理报告、化验检验报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中做好明显标记，待结果汇报后送往病案室将病历补充完整。3、病案室工作人员每日8:30至各病区进行病历回收工作。4、各病区质控医师、科主任、护士长，在规定时限内将所有病历质控完毕放置在指定地点，以便病案室工作人员回收，病案室工作人员不再进行催讨，病历归档时间以收取病历时间为准。5、所有归档病历要求住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师）、科主任及质控医师签字齐全。6、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施病历终末质量评价。赤峰市蒙医中医医院病历借阅制度一、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案室办理借阅手续。二、法律部门需借阅或复印病历，必须出具本人身份证明、法律部门相关证明以及所需要复印的病历患者本人或代理人、委托人的委托书，经医务科办理手续后方能借阅或按规定复印。三、患者本人或代理人需借阅或复印病历的，必须出具患者本人或连同其代理人的有效身份证明，并写出申请，经医务科办理相关手续后方能借阅或按规定复印。四、病历借阅者对所借阅病历应妥善保管，不得转借、涂改、拆散、缺页或丢失，借阅病历不得复印外传。五、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。六、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。因科研、教学需借出数量较多的病历时，须经医务科同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周。七、借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知调回。对违反本规定的各种要求及借口借阅病历，病案管理人员可给予拒绝。赤峰市蒙医中医医院病历复印制度为了认真贯彻《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，保护患者的合法权利，减少医疗纠纷，提高医疗机构信誉，患方有权按照规定复印住院病历。特制定此管理制度。一、住院病历复印申请人资格1.患者本人或其代理人2.死亡患者近亲属或其代理人3.保险机构二、申请人应提交院方的证明材料1.申请人为患者本人的，应当提供其身份证。2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的身份证、申请人与患者代理关系的法定证明材料（委托书）。3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的身份证、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（户口本或街道、派出所证明）。4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（户口本或街道、派出所证明）、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料（委托书）。5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的身份证、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料（委托书）；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的身份证、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料（委托书）。6.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，公安、司法机关应当出具采集证据的法定证明（单位介绍信）及执行公务人员的身份证。三、住院病历可以复印的法定范围入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。四、住院病历复印流程1.在院病历：患方提出申请→在住院病区填写申请表→科主任审核签字（正主任不在由副主任签，副主任不在由其他副高以上医师签）→医务科审核申请人资格与复印内容并盖公章→病区医务人员携带病历与申请人一同到病案室→病案室凭医务科公章按申请范围复印→申请人依据复印纸张数量缴纳复印费（A4每张0.5元）→病案室在复印件上加盖复印专用章→病历由病区医务人员带回注意：受理复印住院病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后（如抢救记录应在抢救后6小时内据实补记）再予以提供。2.出院病历：患方提出申请→到住院病区填写申请表→科主任审核签字（正主任不在由副主任签，副主任不在由其他副高以上医师签）→医务处审核申请人资格与复印内容并盖公章→病区医务人员与申请人一同到病案室→病案室找到出院病历，凭医务处公章按申请范围复印→申请人依据复印纸张数量缴纳复印费（A4每张0.5元）→病案室在复印件上加盖复印专用章→病历由病案室归档。赤峰市蒙医中医医院病历封存制度一、为应对当前日益规范化、法制化的医疗现状，进一步加强医疗质量和医疗安全内涵，在具体处理医疗事故争议时有章可循，加强我院住院病历封存的管理，根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中药管理局《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本制度。二、本制度适用于我院各临床科室。三、患者住院期间发生医疗纠纷时，当患方提出封存病历申请后，医院不得以各种理由推诿拒绝，主管医师应及时向诊疗小组长或科主任汇报，并通知医务科和信息科。四、患者住院期间，在医疗活动尚未结束而提出封存病历，封存的病历应为复印件。复印件包括：患者入院第一天至封存当日的有关病历资料。五、封存原件时医院留存病历复印件一份，以供分析、讨论使用。六、上班期间封存病历，应当在患者或代理人以及病房诊疗小组长或科主任或医务科人员在场的情况下进行，封存的病历由医务科保存。下班和节、假日期间封存病历，病房工作人员应通知科主任和医院总值班，在医院总值班室封存病历，封存的病历暂由医院总值班保管，总值班于第二天交医务科。七、病历封存套采用医院的大号牛皮信封装封。封存时，封套口用白纸密封，白纸上填写科室、病人姓名、住院号及封存内容物，医患双方人员共同签名和填写封存日期和时间。八、病历封存后，严禁单方启封。如须启封必须在医、患双方及医务科人员在场的情况下进行。启封时，应注意审核患方身份。病例讨论制度一、各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行一次。二、病例讨论要求由科室主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。三、病例讨论可以跨科讨论，或以患者的形式进行讨论。参加人数不限，最低三人既可以组成讨论。四、病例讨论分以下三种情况：1、疑难危重病例讨论：（1）、入院后疑似诊断、待查诊断、入出院不符诊断、更正诊断超出一周者。（2）、患者入院后一周以上治疗效果不佳或病情恶化者。（3）、病种或病情复杂、或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。（4）、虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。2、术前讨论制度（1）、对重大、疑难、新开展的手术病必须进行术前讨论，可以邀请相关科室参加，如：手术室、麻醉科。（2）、讨论的主要内容包括：术前诊断、手术指征、手术方案、术中术后可能出现的问题、并发症及应急措施、麻醉方式、术前准备、术后观察护理要点、手术人员安排等。应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据。3、死亡病例讨论制度：（1）、死亡病例必须讨论；（2）、死亡病例讨论一般应在一周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待