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青神县贫困寄宿生生活费补助申请表学生姓名性别出生年月民族班级20级班入学时间家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家庭经济状况户籍性质□农村（含县镇）□城市主要收入来源家庭详细住址：家长联系电话：申请生活补助主要理由申请人签名：家长签名：20年月日村委员意见村委会签字盖章：20年月日班主任意见班主任签字：20年月日学校审核意见及公示结果负责人：盖章
