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缺血性肠病南京医科大学附属南京第一医院消化科2概述缺血性肠病是由于各种原因造成的肠系膜动脉或静脉的供血不足而引起的肠道急性或慢性血流灌注不足或回流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障碍的一种综合征。3流行病学发生率低，约占住院病人的0.1％，但其病死率却可高达36％～89％；多发老年人。临床表现与其他急腹症易混淆，腹痛程度与肠道缺血的严重性不一致,进展快,易误诊,从而造成延误治疗的时机，发生致死性不可逆性肠道坏死。消化道出血发生率高，但出血量差别很大。4缺血性疾病急性肠系膜缺血性疾病慢性缺血性肠病肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉栓塞非肠系膜血管闭塞性缺血性肠梗死血管炎、血管畸形所致占少数，动脉粥样硬化所致的血管狭窄是主要原因，占95％。病人往往伴高血压、高血脂、糖尿病、全身动脉粥样硬化。类型慢性肠系膜缺血性肠病缺血性结肠病小肠、结肠血供来自：肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉分支肠系膜上动脉供血：全部小肠、升结肠、近端横结肠肠系膜下动脉供血：左半结肠肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血：直肠肠系膜上动脉在第一腰椎水平处，向左分出12～18条空肠、回肠动脉分支其分支彼此吻合成血管弓近侧1／4小肠段只有一级血管弓中2／4小肠段有二、三级血管弓远侧1/4小肠段有四级血管弓最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行称边缘动脉（marginalartery）中结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉肠系膜上动脉空肠动脉弓回肠动脉弓肠动脉肠系膜上动脉向右分出三支，分别为：回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉肠系膜上动脉分三支：中结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉肠系膜下动脉：腹主动脉分出，有三支分支第一分支---左结肠动脉向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉第二分支---乙状结肠动脉分出1～6支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差第三分支---直肠上动脉（痔动脉）主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供肠系膜下动脉分三支：左结肠动脉乙状结肠动脉直肠上动脉结肠血供来自回结肠动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、左结肠动脉和乙状结肠动脉各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉，使肠系膜上动脉、下动脉的各结肠支之间在肠内缘相互吻合，从回盲肠至乙状结肠形成一完整的动脉弓边缘动脉示意图左结肠动脉乙状结肠动脉结肠血供：回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、左结肠动脉和乙状结肠动脉肠壁血供由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血约50％～75％的肠壁供血至黏膜层，所以一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层任何部位的结肠均可发生缺血性结肠炎病变，脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处最易发生Griffith点：位脾曲处，是中结肠动脉左支和左结肠动脉的升支相连接部，该处边缘动脉较少，易发生缺血病变Sudek点：位于乙状结肠最下段，是直肠上动脉的分支和中痔动脉的连接部，边缘动脉在该处较少，供血不足，如果在其远侧结扎，能引起直肠乙状结肠的坏死边缘动脉示意图Griffith点Sudek点缺血性肠病的病因------------------------------------------------------------------------------类别缺血性肠病的病因-------------------------------------------------------------------------------大血管阻塞①外伤②肠系膜动脉栓塞：血栓或动脉栓子、胆固醇栓子，主动脉造影术、结肠切除并肠系膜下动脉结扎、腹主动脉重建术；③肠系膜静脉血栓：高凝状态、门静脉高压症、胰腺炎小血管疾病糖尿病、类风湿性关节炎、淀粉样变、放射性损伤、系统性血管病变：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿、硬皮病、白塞综合征、血栓性闭塞性脉管炎缺血性肠病的病因------------------------------------------------------------------------------类别缺血性肠病的病因-----------------------------------------------------------------------休克心力衰竭、低血容量状态、菌血症、神经源性创伤、过敏性药物洋地黄制剂、利尿剂、儿茶酚胺类、雌激素、金制剂、NSAID、可卡因成瘾、某些Cox-2抑制剂、纳拉曲坦（Naratriptan）--治疗偏头疼药物结肠阻塞结肠癌、结肠粘连、结肠狭窄、结肠憩室、直肠脱肛、粪块阻塞、结肠扭转、绞窄性疝气、假性肠梗阻、血液疾病镰状细胞性疾病（蛋白质缺乏症、S蛋白质缺乏症、抗凝血酶II缺乏症）-----------------------------------------------------------------------缺血性肠病也是动脉重建手术后的严重并发症（占1％～7％）•原因为修补腹主动脉瘤破裂时，主动脉横段钳夹的时间过长造成血液动力学不稳定，缺氧状态和血肿压迫脏器，致血供减少•瑞士1987～1993年的全部腹主动脉和股动脉手术患者并发症中肠缺血发生率2．8％•因动脉瘤破裂而休克的患者，其乙状结肠和左半结肠缺血发生率7.3%～9.5%•结肠手术肠系膜上动脉结扎影响侧枝循环的建立年轻人发生缺血性肠炎相对较少病因大多是血管病变、药物、高凝状态、镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾长跑后发生急性腹痛可能是缺血性肠炎缺血性结肠炎病因血管因素血栓或栓塞动脉粥样硬化血管受侵犯或血管外压血管炎心衰、心律不齐、休克血液系统疾病：血小板减少性紫癜等高凝状态感染、腹腔内炎症性疾病增加肠腔压力的因素手术、创伤药物口服避孕药、雌激素血管加压素、降压药、地高辛泻剂、利尿剂干扰素、可卡因精神药物NSAIDs免疫抑制剂、甲基强的松龙中药如复方青黛丸其他少见原因：异位妊娠破裂等缺血性结肠炎发病部位（Marcuson报道）降结肠、乙状结肠45．2％结肠脾区43．8％横结肠31．5％升结肠16．4％直肠11．O％•病变可局限一处或节段分布在数处•肠道损伤的长度与缺血的病因有关，动脉硬化斑块栓子引起的损伤的长度较短，而非阻塞性缺血导致较长的结肠病变临床表现根据病情严重程度、病变范围、缺血速度、对缺血缺氧的耐受性、对细菌感染的内在抵抗力和不同类型的缺血性肠病而不同多见于年龄大于60岁的患者，常表现为急腹症，有腹痛、腹泻、血便，出血量一般较少腹痛是最主要的症状，由缺血产生，疼痛常为急性发作，特别是栓子脱落的患者有明确的腹痛发作，疼痛性质剧烈、绞痛样，疼痛持续伴阵发加重，患者表情痛苦、呻吟，伴随腹痛常有排便紧迫感病初往往没有明确的腹部压痛点，当出现肠坏死，发生继发性不可逆性肠麻痹，患者可有缺氧、恶心、呕吐、发热、菌血症和休克临床表现缺血性结肠炎:由于血供不足，黏膜层首先受累，因为结肠对缺血的耐受性较小肠差，容易发生缺血性结肠炎症状：突发腹痛、腹泻和血便，腹痛呈绞痛样，常位于下腹及左下腹，以后出现水样便和血便检查：左下腹压痛、肌紧张、白细胞增高•一过性缺血性结肠炎最多见，症状较轻，数日内可消失•慢性类型的症状持续时间较长，恢复较慢，腹痛常因进食而诱发或加重25临床表现缺血性结肠炎改变：缺血型结肠炎97％均有下消化道出血表现，可表现腹痛腹泻便血，坏疽型的因肠壁缺血坏死呈透壁状，还可出现急性腹膜炎表现，需外科手术解决。非坏疽型的一过性的因仅损伤粘膜和粘膜下层，可出现不同程度的便血，一般5－7天可症状消除，病变恢复需1-3月，可不留后遗症。慢性型则因肠缺血反复发生使肠固有肌层受累，纤维组织形成造成肠狭窄。缺血性结肠炎的分型及比例(%)可逆性结肠病变30-40一过性缺血性结肠炎15-20慢性缺血性结肠炎20-25狭窄10-15坏疽15-20暴发性全结肠炎5LawrenceJ.Brandt200627临床表现肠系膜上静脉血栓形成：是血栓性静脉炎的一种特殊类型，也可能是门脉高压引起的门脉血液滞留等原因所致，血液的高凝状态也是其重要的原因；多表现腹胀、腹部钝痛、缓慢起病，可持续数周进行性腹痛，早期腹痛往往定位模糊，无明显体征；血性腹水发生率可达78％；血管造影对此类急症病人不宜常规使用，阳性率低，血LDH等对早期诊断意义不大，只有晚期因大静脉和动脉缺血发生时才可升高。28临床表现肠系膜上动脉血栓形成：肠系膜上动脉本身存在病变为基础，在一定诱因下形成血栓；故属于慢性肠系膜缺血。发病常不突然，多有餐后腹痛，惧食性体重减轻，排便习惯改变三联征；此三联征可以不同时出现，从而被误诊。•血栓的部位依据基础病因确定，腹腔内疾病引起的血栓形成起源于受压部位的大血管，然后向末稍血管蔓延而累及小静脉弓和交通支•因基础高凝状态引起的血栓形成开始于小血管，进展后累及较大的血管•从缺血肠段缺血区到正常肠段的转变常常是渐进的，这与动脉阻塞所见不同急性肠系膜静脉血栓和急性肠系膜动脉血栓比较-----------------------------------------------------------------------------------项目静脉血栓形成动脉血栓形成-------------------------------------------------------------------------------------------------------危险因素高凝状态动脉样硬化血管病炎性肠病心脏瓣膜病腹部肿瘤心律失常腹痛隐性起病栓塞突然发病辅助检查腹部平片常无特异性常无特异性腹部CT敏感性达90%以上敏感性60%肠系膜血管造影对于诊断不常需要常有帮助手术中所见肠系膜动脉搏动除病变晚期外都存在无缺血肠管到正常肠管改变逐渐改变界限明显治疗溶栓治疗极少有用常常有用长期抗凝治疗有适应症有适应症后遗症短肠，静脉曲张短肠31临床表现肠系膜上动脉栓塞：大多在心脏和动脉系统已有病变的基础上发生，如动脉硬化、动脉瘤、血栓闭塞性脉管炎；栓塞来自各种心脏病患者占80～90％，且多数并发房颤；发病多在60岁以上，男＞女；起病急骤，出现Bergan三联征；血管造影是诊断的首选。32A：起病急骤，症状与体征不符的剧烈上腹或脐周疼痛（度冷丁无效）B：胃肠道异常排空亢进现象（肠鸣音亢进、恶心呕吐占1/3，腹泻占1/4）C：伴发房颤的器质性心脏病。ACBergan三联征出现Bergan三联征，用一种疾病不能解释症状时，应高度怀疑急性肠系膜上动脉栓塞！BBergan三联征肠系膜静脉栓塞：•常累及肠系膜上静脉，很少累及肠系膜下静脉•是无心脏病人可见的并发症，临床症状进展较动脉栓塞缓慢•临床表现取决于血栓的范围、（一支或多支）受累静脉的大小，以及肠壁缺血的深浅程度•当肠缺血局限于黏膜层，表现为腹痛和腹泻；当肠壁全层缺血导致肠坏死，伴有胃肠道出血、穿孔和腹膜炎34HealthbowelIschemicbowel35临床表现非肠系膜血管闭塞性缺血（也称非闭塞性肠系膜缺血）：易发生于危重的全身性疾病伴循环功能不全和脓毒血症时；药物中毒，如可卡因过量、地高辛中毒可致严重的长时间的肠道动脉痉挛，甚至引发肠坏死；临床表现与急性肠系膜动脉闭塞相似。唯过程较缓慢，前驱症状可持续数周。一旦明朗化，处理很棘手。36临床表现肠管本身的改变：肠粘膜对血供有较大的代谢需求，肠粘膜对缺血、缺O2比肠管其他组织更为敏感；血供停止仅数分钟，肠粘膜绒毛损害已达顶点，可表现上皮细胞脱落，缺血30～60分钟，绒毛几乎全部脱落，并向肠腔内渗出和出血，随即发生缺血性血运性肠梗阻；不管何种类型缺血性肠病均可表现粪便潜血阳性、血便等消化道出血征象。临床上按照缺血程度和症状分类为非坏疽型和坏疽