李玲-新医改-精神病-6院

北京大学李玲新医改进展和展望主要内容新医改进展观察下一步医改展望中国医改的挑战和机遇220032006200720092014Text新医改历程医疗服务公共卫生筹资监督管理药品器材人才培养医疗卫生制度：政府主导，公益性医改目标五方面的改革目标和阶段性成果目标阶段性成果预防促进基本公共卫生服务逐步均等化人均基本公共卫生服务经费25元，10类国家基本公共卫生服务免费提供看病健全基层医疗卫生服务体系2200多所县级医院和3.3万多个城乡基层医疗卫生机构得到改造完善推进公立医院改革试点17个试点城市吃药初步建立国家基本药物制度政府办基层医疗卫生机构全部实施基本药物零差率销售报销加快推进基本医疗保障制度建设（参保率达到90%以上）参保人数达到13亿人政府对基层医疗卫生的定位和责任发生了历史性变革政府对基层医疗卫生投入发生了历史性变革•增加政府投入是新医改的重要特征基层医疗卫生机构的职能和服务方式发生了根本转变•由创收，注重经济效益转变为公益•由过去以疾病为中心转变为以健康为中心•由过去注重疾病诊疗转变为注重疾病管理，防治并重、公共卫生与基本医疗并重•由过去“等病人上门”的服务向深入社区、家庭的主动服务和“上门服务”转变基层医疗卫生发生了历史性变革中国政府卫生投入和卫生总费用趋势“非典”之后，卫生总费用结构发生了巨大的变化，同时，卫生总费用水平也呈加速增长趋势。8各地医改的实践神木，子长，桑植北京医改（公立医院、东城社区、平谷等各种模式）上海闵行区安徽省基层医疗卫生健康重庆，健康甘肃安徽医改实践建立了保障公益性的基层医疗卫生新制度•确定政府办基层医疗卫生机构为公益性事业单位•人事制度改革,建立能上能下、能进能出的新型用人机制•分配制度改革,建立“双考核、双挂钩，保障基本、体现绩效”的考核分配机制•保障制度改革,核定任务，核定补助，保障机构稳定运行•药品采购制度改革,建立省集中采购机制,单一货源，量价挂钩11公益性医院政府办医体制竞争性的用人机制长效性的多渠道补偿机制规范性的药品采购机制激励性的分配机制基层医改实践探索出中国医改道路安徽实践上升为国家模式在基层破除以药养医的旧制度，建立了公益性的新制度以药改促进医改，找到建设新机制的改革路径实现新旧制度平稳转换，撼动既得利益格局，顶层设计和地方探索相结合中央定目标方向和原则方案地方探索实现路径中国式改革•自上而下、自下而上、上下联动、允许试错、政府可控•既使中央政府把握方向和目标，又充分发挥地方的积极性和创造性，因地制宜地探索改革方法和路径13如何看医改当前仍存在的问题由于改革仅限于基层，城市和发达地区患者感受不深改革外部环境和配套措施不到位公立医院改革滞后于基层，起到了不好的示范和影响14钱到哪里去了？2014年4月，国家卫生计生委新闻发言人、宣传司司长毛群安就医改等问题回答了记者提问。他指出，医改5年来，中央政府和各级政府总共投入的经费达到了3万亿元左右151617公立医院改革：为何试点？试点何为？公立医院改革是整个医改的关键环节其他各项改革的成功，最终都依赖于公立医院改革的成功医院（公立医院）基本医疗保障基本药物基本医疗公共卫生医保投入财政投入医院药品费用从大约3500亿上升到9000亿药品制造业从大约6000亿上升到1.83万亿药品流通行业大约4700亿上升到1.17万亿钱到哪里去了？新医改以来药品行业变化08年（医改之前）12年（医改之后）卫生总费用1.2万亿，医院药品费用大约3500亿药品制造业大约6000亿药品流通行业大约4700亿卫生总费用2.9万亿，医院药品费用至少9000亿（估算）药品制造业大约1.83万亿药品制造业大约1.17万亿新医改以来药品制造业收入和利润020040060080010001200140016001800200000.10.20.30.40.50.6200420052006200720082009201020112012企业利润（亿元）利润增长率自新医改以来，医药制造业表现出较好的营业收入增长势头，企业利润增长幅度较快。药品制造业迎来了政策红利。数据来源：万联证券020004000600080001000012000140001600018000200000.000.050.100.150.200.250.300.350.40200420052006200720082009201020112012营业收入（亿元）收入增长率新医改以来药品流通行业收入和利润自新医改以来，药品流通行业营业额有较大幅度增长。虽然毛利率总体下降，利用新医改机会药品流通行业净利率不降反升。02000400060008000100001200000.050.10.150.20.250.30.3520052006200720082009201020112012流通企业营业额（亿元）营业额增长率012345678920052006200720082009201020112012流通企业毛利率流通企业净利率数据来源：瑞银证券新医改以来医药股票市场溢价率图示来源：SWS新医改以来医院药品费用01000200030004000500060007000800090001000000.050.10.150.20.2520052006200720082009201020112012医院药品费用（亿元）药品费用增长率2000年开始的药品招标，每次招标药品价格都有所下降，同时有关部门先后28次降低药品价格，但药品费用增长率不仅没降低，反而越来越高了。25总体上，医药费用和医疗机构财政补助力度呈负相关。也就是说增加医疗机构财政补助，可以一定程度上控制医药费用。这种负相关关系在02-11年之间呈现先减弱，后增加的趋势，07-09年比02-06年有所减弱，10-11年比07-09年有所增加。也就是说，改革的作用主要是在10-11年之间发挥。钱到哪里去了？医药费用和政府卫生投入的这种负相关关系主要体现在基层（城市社区和乡镇卫生院），而不是城市、县医院。02-06；07-09，10-11三段改革时期城乡表现有所不同。对于城市社区，由于城市社区机制自非典已经开始有所转变，这一负相关系随着时间一直增强。对于乡镇卫生院，二者之间的负相关系先减小，后增强，由于基层医改在10-11年期间力度较大。钱到哪里去了？公立医院改革—十二五医改规划坚持公立医院公益性质，按照“四个分开”的要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，以县级医院为重点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革，由局部试点转向全面推进，大力开展便民惠民服务，逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。28新路？老路？路在何方？医疗卫生体系碎片化，政策相互抵消什么是医院？医院是世界上最复杂的社会组织避难所。它为那些由于心理和生理上的疾病而无法在外面世界生存的人们提供庇护和救助。工厂。健康是一种产品，生产健康也需要投入人力和资本等生产要素，而医院就是完成这个投入产出过程的场所。企业。对于那些营利性的医院，它们提供医疗服务的目的是为了获取最大化的利润，这些医院本质上就是企业。大学。医院如同一所大学，不仅培训医生和护士，而且对病人和公众进行健康教育，许多医学科研成果也都是在医院完成的。•什么是医院？城市。和大学校园一样，医院也是一个微型城市，它功能齐全，有自己的管理机构、工人、安保人员、商店等。军队。和军队的职能一样，时刻守卫百姓的健康，永远出现在最前线。监狱。精神病院和监狱有相似之处，就是为了保护社会安全而限制一群人的自由，但是他们的对象不一样，精神病院的对象是那些患有精神疾病而导致自制力缺陷的人，它的主要作用当然不是关押病人，而是救治病人。什么是医疗服务？•医疗服务是信誉产品•需求由供方定•不确定性•产品不能三包，不能转售•患者偏好的差异性•第三方付费（大部分医疗服务皆有保险给付）•信息不对称•政府高度管制的领域•加入市场障碍•有许多营利与非营利的医院为什么要办公立医院公立医院制度的产生，是人类在长期历史进程中，经过对不同制度的反复探索、比较而选择的公立医院是最能够体现政府医疗卫生职能的制度安排–为了实现服务提供方和保险方目标一致、激励相容，国家把医疗保险职能和医疗服务职能合二为一公立医院起源于公益性利润是否认信任关系的信号公立医院的公益性及其保障措施第35页授权和财政支持明确划分政府和公立医院之间的责权，赋予公立医院必要的管理权限，以及足够的财政支持考核监督与问责按照公益性的目标定位，对公立医院进行考核监督与问责符合公益性的内部管理机制建立符合公益性的人事、分配、信息管理等制度明确公立医院的公益性定位从法律和政策上明确公立医院的定位、公立医院与医疗卫生制度其他部分的关系、公立医院的资源布局、职能分工。政府对公立医院公益性的保障措施2009年新医改启动以来，三明市委、市政府高度重视，扎实推进医改各项工作，尤其是2012年以来，在破除公立医院“以药补医”机制、医保支付方式改革和控制医疗费用增长等方面大胆探索，先行先试，多措并举，成效明显。(一)大力推进公立医院改革。三明市从2013年2月1日起，率先在全市二级以上公立医院取消药品、器械、耗材加成，实行院长年薪制和试行医生年薪制，并出台了多项配套政策措施。目前，改革成效已初显，根据宁化县医院监测数据显示，2013年2月份与去年同期相比，实现了“一升两降”的预期目标，即：医院收入有所增长，药占比下降，群众住院费用下降。(二)严格控制医疗费用增长。三明市实施以总额预付为核心的医保支付方式改革，推行医保普通门诊统筹，严格控制“大处方”和“大检查”行为，有效降低医疗成本，确保医保基金安全运行。2012年，三明市职工医保基金节约费用1.2亿元，统筹基金由2011年出险8000多万元扭转为结余2632万元。(三)切实加强药品监管。三明市严格监控重点药品，遏制药品浪费，将省第八批药品集中采购中标药品目录中的129个品规(主要是辅助性、营养性药品)，列为该市第一批重点跟踪监控品规(厂家)目录。2012年全市药品收入占医药收入的41.34%，比2011年的48.77%下降7.43个百分点。(四)初步构建城乡一体化的基本医保管理体制。三明市通过实行统一诊疗区域、整合经办资源、统一城乡报销政策等措施，逐步构建城乡统筹的医疗保障体系。目前，永安等8个县(市、区)实现城乡居民医疗保险制度并轨。(五)积极扩充医疗卫生资源。三明市认真落实政府办医责任，于2012年4月出台了《关于加强公立医疗机构建设的意见》，市里主要做优做强三级医院，各县(市、区)办好县级医院。2012年，三明市千人均医疗机构床位数4.33张(全省平均3.86张,全国平均4.07张),比上年增加0.4张。综合改革：三明市公立医院改革改革背景全国都面临日益严峻的医保基金压力和医药费用控制压力。必须正视医药费用压力，加快公立医院改革。改革越晚，越被动。改革前，三明医疗体系面临的主要问题医保基金收不抵支，财政能力有限，无法兜底（特殊老龄化）药品流通混乱，医院“以药补医”，医药费用居高不下医疗人才外流，医患关系紧张资源利用效率不高，挂床等现象较为严重。五位一体加强医院管理和监督调整管理体制加强医疗人才建设严格监管药品使用调整医保政策第一步:“五位一体”综合改革配套（2012）第二步:“一体两翼”改革攻坚（2013）调整医生收入机制试行医生（技师）年薪制，调整医生激励(稳定预期，改变激励)加强政府对医院管理和监督推行院长年薪制，加强政府对医院的监督和管理以单病种付费启动支付改革，推进医保对医院监管全面取消药品（器械、耗材）加成落实政府办医责任，办好管好公立医院是改革的核心破除“以药补医机制”是改革的突破口调整医生收入机制是改革的关键强化对公立医院监管是改革的必要保障整合资源和制度为推进和深化改革奠定基础策略推进撬动改革障碍、加速改革进程公立医院综合改革框架改革成效145632医保基金扭转了收不抵支，出险风险下