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留学调查表姓名（男，女）出生年月年月日（满岁）文化程度国家承认的最终学历学校校名（毕业肄业在读生结业）专业学校地址省市前往留学的大学或语言学校名称专业地址（都、道、府、县）（区、市、郡）迄今为止，有没有学过日语（有，没有）*校名期间年月日年月日*上述情况以外（如工作单位，自学等），则说明具体的学习教材、单词数量、方法、地点及学习期间（有，没有）参加过日语等级考试考试名称已通过级，成绩分有关留日的生活费、学费*申请到奖学金没有（有，没有）·奖学金的名称为·领取期间年月～年月金额万日元（每月）*若无奖学金，留日的生活费、学费由谁来负担·姓名国籍（男、女）/关系·工作单位（有，无）职位单位固定电话预计支付金额万日元（每月，每年）·如果负担学费、生活费的亲属在日本，请选填亲属在日本持有的签证种类：（日本人配偶者等、永住者、定住者、教授、技术、技能、人文知识国际业务、研究、其它）有没有亲属在日本？（有，没有）*姓名亲属关系*职业、职位（有，无）*亲属在日本持有的签证种类为（留学、就学、日本人配偶者等、家族滞在、永住者、定住者、教授、技术、技能、文化活动、人文知识国际业务、研究、其它）是否接受过校方的面试（有，没有）*时间年月日地点*面试负责人姓名校名本人声明：上述填写内容真实有效。年月日签字：