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搞好医疗质量---做好医生•主讲人：罗钢•2014.02.24医疗质量与患者生命和健康息息相关，提高医疗质量，保障医疗安全是社会对医院的要求，也是医院自身发展的需要。因此医疗质量是医院各项工作的立足点和出发点。医疗质量是医院生存与发展的根本，是医院发展永恒的主题。何谓医疗质量？主要体现为医疗技术质量和服务质量智情环节质量(治疗过程中各环节)诊断质量治疗质量护理质量医技质量药剂质量后勤保障质量经济管理共有七个环节：终末质量主要是病历质量，病历是重要的医疗文件，是临床工作的关键环节.与我们息息相关问题1.基础质量：提高技术水平、严格遵守规章制度、给病人更多的时间2.环节质量：保证诊断、治疗无偏差3.终末质量：写好病志三基三严基本知识基础理论基本技能严格要求严谨态度严密组织加强病历书写质控书写病历重要性•医疗经过的描述•临床思路的培养•终末质量的体现•法律书证的作用新形势对病历书写的要求：医务人员对病历的书写受到多方面的影响，特别是《医疗事故处理条例》等与病历书写有关的法律、法规的相继出台，更使沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要是医务人员面临的新课题。《医疗事故处理条例》对病历的要求：明确规定医疗机构必须按照卫生行政部门有关规定认真书写病历；进一步确定病历在医疗纠纷处理过程的证据作用；划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围；规定医务人员在病历书写中所负的法律责任。《中华人民共和国执业医师法》对病历书写的要求：必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。在第三章执业规则第23条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。《关于民事诉讼证据的若干规定》对病历书写的影响：举证倒置第四条第8款：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。运行病历内涵质量监控（电子病志时效性的实时监控评分）图标提醒病历质控提示病志列表质控内容提示完整性提示•入院记录应在患者入院后24小时内书写!•首次病程应在患者入院后8小时内书写!•上级医师查房记录应在患者入院后48小时内书写!•主治医查房和主任医查房应在患者入院1周(168小时)内书写!•······监控内容终末病历质控实施无纸化病历管理暂行规定日常病历管理----病历书写各临床科室现有住院病人电子病历在院期间将不再打印，HIS系统将取消相应打印功能本院医生通过U-KEY进行数字签名，完成对病历及医嘱确认日常病历管理--查房管理理念及行为方式的转变无线查房车IPAD手术申请手术排台麻醉记录单日常病历管理--手术麻醉管理鉴于目前法律法规对知情同意、病人签字仍然要求纸质化管理，目前阶段以上纸质材料将随病历首页一并整理上交病案室日常病历管理--协议书及知情同意书管理外请专家会诊的记录由我院医生记载记载专家意见及专家单位姓名等内容我院医生进行数字签名提交会诊记录日常病历管理--外院会诊记录管理•质控办公室专人对每科在院病志进行抽查•不定期在院周会及总住院例会进行反馈•病历时效性质控继续进行电脑自动评分•上述两项质控得分计入科室年终及月度考核病历质控管理--运行病历质控病历质控管理--终末病历质控病历质控专家直接调取科室归档病历检查所产生成绩将计入科室年终及月度考核病历复印、查阅管理结合病人需求，对相应部分进行调取打印，加盖病历复印专用章后交与病人病人复印病历仍需携带相关证件到病案室办理如涉及未实施电子版的纸质部分内容，以病案室回收归档后方可予以复印查阅病历将依据要求，在电脑上直接调阅纠纷病历封存管理所在科室必须马上对现有病历进行提交操作病历提交后将在医患关系办公室（夜间在总值班室），由病人家属，临床医生及医患关系办公室或总值班工作人员三方在场情况下，完成对病历打印封存签字已完成的电子病历内容在封存后将不能修改，如病人需继续治疗，之后病历正常记录中国医科大学附属第一医院医师手册涵盖了与质控相关的制度和规定核心制度：首诊负责制度三级查房制度病例讨论制度死亡病例讨论制度术前讨论制度会诊制度知情同意制度值班、交接班制度输血管理制度病历书写制度新技术准入制度处方管理制度抗菌药物管理制度手术分级管理制度危急值报告制度总住院医师管理制度首诊负责制度•由首次接诊的医生负责接待和处理病人•病情复杂，有首诊医生邀请有关科室会诊•各科室不准以任何理由推诿、拒诊病人三级医师查房制度•住院医师每天上、下午至少各查看病人1次，并完成相关文字记载•住院医师查房，要求对所分管病人进行全面检查管理，写好病志、医嘱，并检查当天医嘱执行情况；提出进一步检查或治疗意见；主动征求病人对医疗护理生活等方面的意见。•主治医师和主任医师每周至少查房一次•核心是三位医师对病人综合诊疗意见知情同意制度•凡住院病人均应签定知情选择书。病人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。病人因病无法签字时，应当由近亲属签字。•特殊检查、大型检查（如价格贵）、特殊治疗，有创检查，有创治疗应当由病人本人（或委托人）签署知情同意书。•凡给病人做手术治疗前，由术者亲自向患方做术前交待，并有文字记载。•手术前一天，麻醉师要去病房检查病人，详细交待麻醉的有关事宜，并有文字记载。•治疗过程中，病情发生重危变化时，必须向患方做详细交待，做好病情知情同意，并在病志中有文字记载（包括病人或家属同意）。•对参加保险的病人，书写病史（现病史、既往史）后，须经病人或家属核对，并在病志上签字记载。知情同意制度医师值班、交接班制度•各科必须保证24小时均有医师值班。•值班医师应按时接班，接受各级医师布置的医疗工作。交接班时，应巡视病房、了解危重病人、新入院病人、新手术病人和病情变化病人的情况，做好床前交接班。中午值班医师由次日夜班医师担任（或病房另行安排），可在11时30分至12时休息。12时必须到岗值班至下午13时30分。夜班医师当日午后休息，第二天上午参加病房医疗工作，午后休息，如夜班医师因工作不能休息者，可于次日相同时间补休。•值班医师在接班医师未到之前不得离岗。接班医师未到岗时，值班医师应继续在岗，并通知总住院协调解决。•各科室医师在下班前将危重病人的处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病人、新入院病人、新手术病人和病情变化病人等应做好病程记录和交接班记录。医师值班、交接班制度•值班医师负责病房的各项临时性医疗工作和病人临时情况处理，完成门、急诊入院病人的病历书写并给予必要的医疗处理，参加危重病人的抢救，负责重点巡视危重病人及术后病人，掌握病情变化，发现问题及时处理、记录。如遇有疑难问题时，应及时上报上级医师处理。•值班医师必须尽职尽责，绝对不允许值班时脱岗或从事与医疗工作无关的其它活动。值班医师应与护理人员密切配合，做好病房的医疗、管理，遇有重要问题应及时向院总值班报告。医师值班、交接班制度•值班医师下班前应将交班病人的病情填写交班簿上，并做好书面交班。值班医师每日晨会上做口头交班（交急危重病人的病情、交特殊治疗检查及处理、交应继续完成的工作、交病情有变化的病人）。•实习生、研究生、进修医师不能独立值班，领班医师必须在岗，不得在家电话会诊。医师值班、交接班制度病历书写制度•要求严格按照卫生部印发的《病历书写基本规范》进行病历的书写。•电子病历的书写病志书写的奖惩规定•对抽查的出院病志得分99分以上者，每份病历奖励人民币500.00元。•对每月抽查的出院病志乙级病志（得分90分以下者），每份病历罚款人民币500.00元。•对每月抽查的出院病志丙级病志（75分），每份病历罚款人民币1000.00元。•对抽查的在院病志，按缺项检查。对缺项多的全院后3名病历，每份病历罚款人民币200元。对抽查在院病志优秀者（前3名）给予每份病历奖励人民币200元。•住院志24小时未完成者，每份病历罚款人民币200.00元。病志书写的奖惩规定•首次病程记录8小时未完成者，每份病历罚款人民币200.00元。•手术记录24小时未完成者，每份病历罚款人民200.00元。•首次主治医师查房：病危者入院后当天完成，一般病人48小时之内完成，48小时之内主治医师必须修改自己查房记录。违者每份病历罚款人民币200.00元。病志书写的奖惩规定医嘱规定•医师下达医嘱后应复核一遍，然后U-key签字•实习医师、研究生、进修医生在上级医师指导与审核下写医嘱，并共同签字后方可生效，上述医师下医嘱后保存，并不生效，上级医生U-KEY审核后方生效，护士才能执行。•各种医疗、化验检查等均应填写医嘱。护士不执行口头医嘱以防差错。遇有抢救时由主治医师口述医嘱，护士必须复述一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时由医师补记医嘱。•凡需下一班执行的临时医嘱，必须交待清楚，并写好交班记录。•术后医嘱由手术医生开立。医嘱规定•医嘱顺序•先一般后特殊：即护理级别、饮食、体位、吸氧等写在前面，各种药物排列在后。•先全身用药后局部用药。•先主药后次药，先西药后中药。•按静脉、肌肉（皮下）、口服顺序先后排列。医嘱规定临床输血申请和输血制度•病人输血前，临床医师须与病人或病人家属签定《输血治疗同意书》。•病人输血前要求有肝炎、梅毒、艾滋病等传染病的检验结果。•申请医师提呈输血申请后，要经主治医师审核签字；一次用血量或申请血量超过1600毫升以上时，要经主任批准，并报请医务部及输血科审批。•在输血开始前、开始时、开始输血后15分钟、输血过程中至少每小时、输血结束后4小时对病人的一般情况、体温、脉搏、血压、呼吸频率、排尿等进行监测并记录。•对病人输血前后进行评估•一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；•严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；•特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。抗菌药物分级管理制度•检验危急值报告•超声、心电图、影像、心功能危急值报告•重点：登记、传达、落实、记录危急值报告制度•总住院管理制度•新技术准入制度•门诊出诊医生工作制度•科内业务学习•请外院会诊2645•医疗相关问题2450、2480谢谢！