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2小组概况选题理由现状调查确定目标原因分析CQI项目（持续质量改进）要因确定制定对策对策实施效果检查巩固措施、下一步打算重新找出问题选题现状把握目标设定圈介绍要因分析对策拟定实施与评价效果确认检讨与改进活动心得计划制定品管圈的运转管理改善管理改善管理改善PlanActionDoCheck品质持续改善萤火圈名的涵义萤火，没有阳光的耀眼，没有月光的柔美，不似烟花的绚丽夺目。但是，当数十盏萤火聚集在一起，就一定能为迷失在生命的岔路口的人指引生的方向。ICU的每一位护理人员，愿化成盏盏萤火，共同飞翔，为每一位病人奉献我们的光和热！萤火圈项目介绍萤火圈的形成－－圈徽绘制•圈徽总体由Y和H两个英文字母组成，“YH”正是“萤火”的缩写！•天使般飞舞的盏盏萤火，寓意我们肩负天使的使命！•她们飞舞至色泽暗淡濒临枯萎的“Y”树苗处汇聚，努力燃烧，释放能量，最终，树苗得到了新生！•我们相信，每个人都奉献出有限的光和热，就能汇聚出最强大的力量，让枯萎的生命之树重现勃勃生机！对圈徽加以解释萤火圈QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定何谓问题?一、主题选定一人一时无法解决，需全员解决问题的定义当现状与标准或期望发生了差距，即遇到了问题问题就是：如何缩短落差？内外部顾客、民众、领导的期望医疗服务质量或水平落差10一、主题选定(一)偏离常态常态差距(二)偏离目标目标值差距问题的定义一、主题选定发现问题的方法--十点分析法1.有困难的事2.有困扰的事3.不顺利的事4.不理解的事5.领导提醒的事6.被抱怨，挨骂的事7.被其它单位批评的事8.比其它单位差的事9.有差异的事10.危险的事一、主题选定找出问题点的方向日常管理指标问卷调查发现的工作中常见的同事间交谈中发现检查结果或反省中发现重大不良事件新的标准出台一、主题选定冰山图表象根因近因一、主题选定常常提醒能自行解决分秒必争高度可行5尔而告知需一个单位配合半年后再说可行3没听说过需多数单位配合明年再说吧不可行1上级政策圈能力迫切性可行性分数评价项目与等级分数一、主题选定九宫格环境方面肠内营养导管压疮主题输液行为习惯基础护理娟娟海苹主题选定方法举例一、主题选定主题评价上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1、降低高危导管的感染率334.712.1412.8522减少肠内营养造成腹泻的例数1.291.863.291.297.7343、降低EICU声音分贝1.863.293.292.7111.1534、降低高危导管可留置时间内的意外拔管率5553181萤火圈主题选定评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决一、主题选定萤火圈主题选定降低高危导管可留置时间内的意外拔管率拔管率%=监测期间各项留置管路拔管人次监测期间各项留置管路累计总人次衡量指标：每月ICU高危导管可留置时间内的意外拔管率×100%一、主题选定降低高危导管可留置时间内的意外拔管率——选题理由高危导管的意外拔管率是衡量ICU护理质量的重要指标之一根据有关文献报道：意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%提高护理人员的安全意识，责任心123注明循证结果为佳一、主题选定月份周次步骤2008年7月2008年8月2008年9月2008年10月2008年11月2008年12月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定计划拟订现况把握目标设定解析对策拟订实施与检讨效果确认标准化检讨改进成果发表30％40％20％10％PDCA二、拟定活动计划书拟定活动计划书注意事项•每月的周次是否正确（有些月有五周）•每步骤所计划的时间是否合理•是否有列每步骤的负责人（使用之QC手法）•是否有明确标明计划线及实施线，且计划线在实施线之上•计划线及实施线不符合之处是否有提出说明蓝色为计划线红色为实施线如两者不同汇报时应说明•将现行工作内容充分掌握(流程图)•到现地,针对现物,做现实观察(三现原则、查检表）•把现象与标准的差距,不对的地方及变化,加以观察纪录•归纳出本次主题的特性(掌握重点、柏拉图)三、现状把握流程图查检表柏拉图三、现状把握ICU高危导管护理流程插管YESNO拔管评估拔管准备再次评估及记录导管类型、型号初始状态（深度、部位、通畅程度等）初始评估病人意识、年龄、有无拔管史常规护理三、现状把握说明：原因（1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等。高危导管可留置时间内意外拔管率查检表医护因素患者因素并发症医护因素患者因素并发症医护因素患者因素并发症医护因素患者因素并发症医护因素患者因素并发症气管插管气切套管胸腔引流管动脉留置针空肠营养管透析管累计百分比%8.22~8.28合计拔管率%8.29~8.31日期原因项目8.1~8.78.8~8.148.15~8.21三、现状把握发生后在相应栏内画“正”字说明：原因（1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等。2010年8月各项留置管道累计总人次：152，意外拔管人次：15，总意外拔管率为9.87%改善前高危导管可留置时间内意外拔管率查检表医护因素患者因素并发症医护因素患者因素并发症医护因素患者因素并发症医护因素患者因素并发症医护因素患者因素并发症空肠营养管1111153.2933.33深静脉置管21142.6359.98气管插管11131.9779.94动脉留置针1121.3293.31胸腔引流管110.66100.00气切套管00100.00透析管00100.00拔管率%8.22~8.28合计累计百分比%8.29~8.31日期原因项目8.1~8.78.8~8.148.15~8.21三、现状把握根据8月1日至8月31日查检表数据以及80/20原则表明,本圈将改善重点定为:降低可留置时间内空肠营养管,气管插管,深静脉导管的意外拔管率意外拔管率(%)萤火圈改善前柏拉图033.3359.9879.9493.31100.00100.00100.000246810空肠营养管深静脉导管气管插管动脉留置针胸腔引流管气切套管透析管0102030405060708090100空肠营养管深静脉导管气管插管动脉留置针胸腔引流管气切套管透析管三、现状把握目标设定目标值设定举例改善前高危导管的拔管率为9.87%目标值=5.13%改善幅度=48.02%设定理由目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)=9.87-（9.87×0.6×0.8）=5.13四、目标设定圈能力的设定•领导说了算（不提倡）：如为80%即按0.8计算，如为100%则按1.0计算•圈员会议：取投票决议的平均值。按0-5分打分，对圈能力进行评价，取平均值。分为：0分；1分：20%；2分：40%；3分：60%；4分：80%；5分：100%。•并根据领导的评价适当加、减分，决定最终圈能力。012345678910改善前改善后改善前改善后高危导管可留置时间内意外拔管率9.87%5.13%目标设定四、目标设定问题↓原因↓要因↓真因←头脑风暴、鱼骨图、系统图←表决(记名式团体技巧)←查检柏拉图→五、解析特性要因图人事方法物为何深静脉置管可留置时间内的意外拔管率高五、解析因果图(鱼骨图)因果图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。(一张因果图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要改善问題，那么就画几张因果图)人员材料流程环境机器主要问题中原因小原因大原因五、解析五、解析冲管方法人员日常维护为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高实习、进修人员多工作人员状态人员流动大冲管冲管液频次输注液性质药液封管液封管封管不及时相关宣教不够病人工作人员情绪病人状态操作前准备神志不清、烦躁封管方法方法外露管镇静不到位置管过程深度操作暴力营养液固定责任心其他约束不当无维护流程五、解析空肠营养管意外拔管真因验证项目原因要因合计（人次）累计百分比（%）持续使用中发生堵管冲管不规范240.0灌注药物后发生堵管冲管不规范160.0治疗间歇期后发现堵管封管不规范180.0输注管脱开未及时发现护理人员责任心缺乏1100.0合计5100.0空肠营养管意外拔管真因验证060.0080.00100.00100.00100.00024冲管不规范封管不规范责任心缺乏约束不到位无维护流程0102030405060708090100冲管不规范封管不规范责任心缺乏约束不到位无维护流程五、解析•针对要因（真因）来思考改善对策•评价改善对策(可行,经济,效益性)•对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策•考虑对策相互关系,拟订实施顺序及期间并进行工作分配•对策拟订后,需获得上级核准方可执行六、对策拟定对策拟订评分表问题点原因对策拟定采纳负责人总分评价可行性效益性经济性（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数：人，总分分以上判定为采行对策）六、对策拟定六、对策拟定共7名圈员，分可行性、经济性、效益性和创新性4方面评分，差-1分、一般-3分、佳-5分，每条对策满分为140分，大于112分为采纳决策。对策名称主要因问题点对策内容：What改善对象how实施步骤对策实施：who负责人when实施期间where实施地点对策处置：达目标列入标准未达目标再对策对策效果：对策执行情形对问题点改善效果PDCA对策实施七、对策实施与检讨对策二对策名称规范空肠营养管的给药主要因经空肠营养管给药改善前：经空肠营养管给的药种类多样，不能溶解给药前未等药物完全溶解对策内容：v用药袋将药丸碾碎，再用温水泡至完全溶解，再行灌注v进行常用药物和各种营养液的体外凝集反应试验v与医生沟通，难溶解的药物改从其他途径灌注对策实施：EICU工作人员负责人：钟艳对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策2、与对策一整合为同一流程列入《急诊科手册》并上报医院导管护理质控小组对策效果确认EICU空肠营养管可留置时间内意外拔管率由改善前的3.29%下降至改善后的1.29%。七、对策实施与检讨对策四对策名称拍摄照片，绘制配图流程，安排小讲课，进行考核主要因深静脉导管冲封管不规范改善前：冲封管方法不统一对CVC维护流程理解不统一无统一培训对策内容：v安排小讲课，向全体护士宣教冲封管方法及封管液的选择v拍摄照片，绘制配图CVC维护流程v由对策负责人对全体人员进行正确的冲封管方法的考核对策实施：EICU工作人员负责人：王海苹对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策2、流程列入《急诊科手册》，并上报医院静脉输液质控小组对策效果确认EICU深静脉导管可留置时间内意外拔管率由改善前的2.63%下降至改善后的1.29%。七、对策实施与检讨效果确认无形效果有形效果•目标达成100%±10%是不错的，目标达成率高于150%或低于80%者应提出说明•改善前后结果以柏拉图或其他图形（柱状图、推移图）比较•可计算效益(金额)•文字方面可以条列之方式表示•可以雷达图之评价法表示无形成果A.自己打分数或由主管打分数B.评价项目是偶数较好(大约5-8项较佳)C.每项目均衡发展是较好的八、效果确认说明：原因（1）医护因素包括：镇静不到位，约束不妥，操作不当等。（2）患者因素包括：神志不清，烦躁，不理解，不配合。（3）并发症包括：堵管，感染，导管断裂、扭曲等。医护因素患者因素并发症医护因素患者因素并发症医护因素患者因素并发症医护因素患者因素并发症空肠营养管111.2933.16深静脉置管111.2966.32气管插管00.0066.32动脉留置针111.29100胸腔引流管00.00100气切