自发性细菌性腹膜炎.

自发性细菌性腹膜炎第三军医大学西南医院全军感染病研究所张绪清概述自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)是在无菌性腹水基础上发生感染，没有明确的腹内感染灶。其诊断依据是临床症状、体征和腹水多形核白细胞计数超过0.25×109/L。腹水细菌培养阳性率约为70%；其余30%可诊断为培养阴性SBP，或称培养阴性白细胞性腹水（culturenegativeneutrocyticascites，CNNA），但应经验性给予抗生素治疗，否则腹膜炎可能恶化甚至导致死亡。32.6%(112/343)的SBP病死在医院JohnsHopkinsUniversity,USA1988年7897美元1998年25902美元存活者：20289±31356美元死亡者：27523±32019美元发病机制肝脏单核吞噬细胞系统受损和抑制，引起肝脏“过滤”细菌的功能衰竭，以致细菌得以从肠道经门静脉进入体循环；严重肝病空肠菌群中需氧Gram阴性菌相对增多，同时肠粘膜屏障功能降低；细菌易位，即正常存在于肠道的细菌穿过肠粘膜，感染肠系膜淋巴结，继而通过淋巴循环进入血流；细菌从皮肤或上呼吸道侵入血液循环；肠道细菌穿过肠壁进入腹膜腔。图SBP发病机理示意图肝脏单核吞噬细胞系统功能受损，门-体静脉分流非肠道细菌细菌易位至淋巴系统肠道细菌门静脉菌血症细菌在腹水中定植SBP腹水杀菌活力降低单核吞噬细胞系统功能受损SBP的促发因素---医源性因素静脉插管或尿道插管是促发感染是最常见因素；食道静脉曲张出血内窥镜硬化剂治疗，特别是紧急内窥镜硬化剂治疗，很容易引起菌血症，菌血症的发生率约5%～30%；TIPS不会引起明显的细菌感染；腹腔静脉分流(LeVeen分流)的严重肝病患者容易发生感染性并发症，特别是自发性菌血症和SBP，据统计，为治疗腹水而进行LeVeen分流的严重肝病患者，细菌感染的发生率约20%；其它侵入性操作，例如诊断性或治疗性穿刺及内窥镜检查，引起严重感染的危险性相对较小。SBP的促发因素---肠道菌群和肠粘膜屏障改变需氧或兼性需氧Gram阴性菌是存在于正常人小肠的细菌，数量较少。已发现这些细菌在许多严重肝病患者空肠菌群中的数量显著增多。严重肝病时小肠细菌异常繁殖所致的肠道菌群改变，可以增加需氧Gram阴性菌侵入血流和引起肠源性感染的机会。在CCl4诱导的严重肝病腹水大鼠，细菌很容易从肠腔转移到肠外部位，包括局部淋巴结和全身血液循环。严重肝病腹水大鼠盲肠粘膜下显著水肿和炎症，提示门静脉高压可以引起肠粘膜通透性屏障破坏，从而促进细菌易位。SBP的促发因素---单核吞噬细胞系统活力降低虽然单核吞噬细胞系统广泛分布于全身，但是该防御系统90%位于肝脏，其中Kupffer细胞和肝窦内皮细胞发挥主要作用。单核吞噬细胞系统的这种特殊布局，被认为是防止肠道细菌侵入体循环并通过血路播散感染的主要机制。研究证明，许多严重肝病患者单核吞噬细胞系统功能，特别是肝脏单核吞噬细胞功能显著受抑制。此外，严重肝病发生菌血症和SBP的危险性与单核吞噬细胞系统功能受抑制的程度直接相关。SBP的促发因素---腹水调理素活性降低腹水调理素降低的患者在住院期间发生SBP者高达15%，而腹水调理素活性较高的患者则无一例发生SBP。严重肝病腹水调理素活性与腹水免疫球蛋白、补体、纤维蛋白粘连素等防卫物质浓度及腹水总蛋白浓度相关。腹水总蛋白浓度10g/L的严重肝病患者SBP的发生率显著高于腹水总蛋白浓度较高者(15%对20%)；经1年以上随访，腹水总蛋白浓度10g/L的严重肝病患者SBP的累积发生率显著高于腹水总蛋白浓度10g/L者(20%对2%)。SBP的促发因素---嗜中性白细胞功能异常很多严重肝病患者的嗜中性白细胞功能有不同程度的改变。最常见的变化是嗜中性白细胞趋化性显著降低，这可能是由于血清中存在抑制粒细胞移动的物质所致。这些趋化抑制物质(chemotacticinhibitorysubstances)的性质尚待研究。此外，已发现许多严重肝病患者嗜中性白细胞的吞噬和杀菌功能是降低的，推测与严重肝病腹水患者容易发生SBP也有关联。SBP的临床特点SBP的临床表现很不典型起病较急，80%的患者有不同程度的发热腹胀为主要症状，半数患者有腹痛，多为持续性胀痛，程度较轻，急性剧痛及阵发性绞痛者少见腹部轻度压痛及轻度反跳痛，罕见腹肌紧张者部分患者有呕吐和刺激性腹泻腹腔无脏器穿孔的证据腹水急剧增多，半数为顽固性腹水，应用利尿剂效果不佳SBP的临床特点腹水白细胞总数0.5×109/L，分类多形核细胞50%，多形核白细胞绝对数0.25×109/L，外周血白细胞总数10×109/L，中性白细胞比值增高，有重度脾功能亢进者白细胞数可正常或低于正常血培养阳性率40%～60%。AbdominaltendernessinascitesindicatesSBP.EuroJInternalMed,2007,18:44SBP的临床分型普通型最常见，其特点如上述；休克型多在腹痛或发热数小时至一日内突发生感染性休克，且难以纠正；肝昏迷型发热、腹痛不明显，早期出现神志恍惚等精神神经症状，逐渐陷入昏迷，此型黄疸深，肝功能损害严重；顽固性腹水型腹水量大，呈张力性腹水，很难消退；无症状型仅在试验性腹腔穿刺后方能发现。此外，无腹部症状和体征，仅有低热或轻微腹胀的极不典型病例约占36%。SBP的诊断---经典诊断标准腹水白细胞0.5×109/L或中性粒细胞计数0.25×109/L；腹水细菌培养阳性；没有明显的腹腔内感染来源（脏器穿孔及原发病灶）SBP的诊断---培养阴性中性白细胞性腹水（CNNA）腹水中性粒细胞计数≥0.5×109/L；腹水致病菌培养阴性；无腹腔内感染的原发病灶；30天内未应用过抗生素；能除外其他原因引起的腹水，如胰腺炎、结核病、腹膜癌和腹腔出血等。SBP的诊断---单一细菌性非中性白细胞性腹水(MNB)腹水中性白细胞计数0.25×109/L腹水培养为单纯一种细菌生长无明显腹腔内感染的其它病因鉴别诊断结核性腹膜炎继发性腹膜炎结核性腹膜炎的特点腹壁柔软或呈揉面感；腹水淋巴细胞增多；腹水蛋白含量明显增高；全身可能有结核病灶；抗结核治疗有效；结核中毒症状；腹水抗酸染色阳性或培养结核杆菌阳性。继发性腹膜炎的特点Gram染色发现多种细菌；腹水糖含量降低2.2mmol/L；腹水LDH血清LDH；腹水蛋白浓度10g/L（特别20g/L）；有空腔脏器穿孔的依据；治疗后腹水中性白细胞数下降缓慢甚至暂时上升。应用敏感杀菌性抗菌药物后，腹水仍能连续培养出致病菌。但也可也能是SBP的致病菌有抗药性，致使治疗反应不充分。SBP的高危人群腹水总蛋白浓度10g/L的严重肝病患者消化道出血者曾发生过SBP者SBP所诱发的并发症败血症与感染性休克肝性脑病与脑水肿上消化道出血与失血性休克急性肾功能衰竭诱发或加重急性肝衰竭原无腹水的重型病毒性肝炎合并SBP原无腹水的重型病毒性肝炎合并SBP，国外称为自发性细菌性腹膜炎暴发性发病(fulminantonsetofspontaneousbacterialperitonitis)，系Brolin等于1982年首先提出，我科于1988年在国内率先报告8例。由于重视和警惕性提高，在临床实践中又不断发现新病例。诊断依据原发病例为重型病毒性肝炎，经严格体检和B型超声探测证实尚无腹水；住院过程中出现发热，不同程度的腹痛、腹泻、腹部弥漫性压痛及反跳痛、外周血白细胞增高，腹腔穿刺液Rivalta试验阳性、白细胞总数500×106/L(500/mm3)，或白细胞总数×多核粒细胞相对值250×106/L（250/mm3）；治疗与预防抗菌治疗：降阶梯治疗支持治疗预防性应用抗菌药物尚存争议表肝硬化123例次SBP分离的细菌培养阳性SBP82例次(67%)Gram阴性杆菌：61大肠杆菌45克雷伯杆菌7其它9Gram阳性球21肺炎球菌12其它链球菌8金黄色葡萄球菌1培养阴性SBP41例次（33%）表治疗SBP抗菌药的抗菌活性抗菌药物抗菌活性肠杆菌科肠球菌链球菌厌氧菌氨苄青霉素+++++++庆大霉素+++++-+++氧哌嗪霉素++++++++头孢噻肟/头孢三嗪+++-++++替卡西林/克拉维酸++++++++++氨曲南+++---氨苄青霉素/克拉维酸+++++++++++亚胺培兰++++++++++氟哌酸/环丙氟哌酸+++---万古霉素-+++++++氟林可霉素--++++谢谢