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1財團法人法律扶助基金會分會債務清理案件概述單（典型版）申請人：__________________申請日期：______年______月______日以上均由系統帶出第壹部分：基本問題Q1：申請人希望聲請更生或清算？□1、定期清償（更生）□2、財產拍賣（清算）□3、還沒決定（其他）Q2：申請人諮詢前是否已經聲請更生或清算？□1、否。……★□2、是，在法院公告申報債權或補報債權期間屆滿五日前來申請法律扶助，並有攜帶法院公告文件。……★□3、是，在法院公告申報債權或補報債權期間屆滿五日前來申請法律扶助，但未攜帶法院公告文件。……請申請人補件後重新預約，本次以法律諮詢結案。□4、是，未在法院公告申報債權或補報債權期間屆滿五日前來申請法律扶助。……非屬本會專案扶助範圍，建議以法律諮詢結案或駁回。第貳部分：申請人是否不得聲請協商或調解、更生及清算？或申請人是否無須先行協商或調解？Q1：申請人是否曾於95年間依照債務協商機制與金融機構進行協商？（第151條第9項）□1、否。……★□2、是，但協商不成立。……★□3、是，協商成立。但有不可歸責於己致履行顯有重大困難之事由……無須先行協商……★2不可歸責事由為（包括但不限於以下例示者，以下選項得複選）：□(1)每個月依協商條件應清償之金額高於債務人每月之收入。□(2)債務人每個月之收入扣除每個月依協商條件應清償之金額，無法維持最低基本生活。□(3)最大債權銀行擅自提出協商條件，債務人於一般時間未反對，銀行即視為協商成功，事實上債務人並不同意協商條件。□(4)債務人失業或被減薪，收入發生變化。□(5)債務人或其家人生病或發生事故，增加支出。□(6)債務人之子女增加或子女之學費增加。□(7)債務人之薪水或財產遭其他債權人強制執行。□(8)債務人其他必要支出增加，例如房租調高、房貸利率調高等。□(9)債務人可處分所得扣除自己及依法應受其扶養者所必要生活費用之餘額，連續三個月低於協商條件應清償之金額。□(10)其他事由____________________________________□4、是，協商成立。沒有不可歸責於己致履行顯有重大困難之事由：……不得聲請協商、更生或清算，建議以法律諮詢結案或駁回。說明：________________________________________________________________________________________________Q2：申請人是否曾於本條例施行後，依照本條例第151條之規定，以書面向最大債權銀行請求共同協商債務清償方案或向其住所地之法院或鄉、鎮、市、區調解委員會聲請債務清理之調解?(第151條第7項)？□1、否。……★□2、是，依第151條規定進行協商或調解不成立。無須先行協商或調解……★□3、是，協商或調解成立。但有不可歸責於己致履行顯有重3大困難之事由。無須先行協商或調解……★不可歸責事由為（包括但不限於以下例示者，以下選項得複選）：□(1)每個月依協商條件應清償之金額高於債務人每月之收入。□(2)債務人每個月之收入扣除每個月依協商條件應清償之金額，無法維持最低基本生活。□(3)最大債權銀行擅自提出協商條件，債務人於一般時間未反對，銀行即視為協商成功，事實上債務人並不同意協商條件。□(4)債務人失業或被減薪，收入發生變化。□(5)債務人或其家人生病或發生事故，增加支出。□(6)債務人之子女增加或子女之學費增加。□(7)債務人之薪水或財產遭其他債權人強制執行。□(8)債務人其他必要支出增加，例如房租調高、房貸利率調高等。□(9)債務人可處分所得扣除自己及依法應受其扶養者所必要生活費用之餘額，連續三個月低於協商條件應清償之金額。□(10)其他事由____________________________________□4、是，協商或調解成立，欲再向資產管理公司提出協商。(第151條)□5、是，協商或調解成立。沒有不可歸責於己致履行顯有重大困難之事由：……不得聲請協商或調解、更生或清算，建議以法律諮詢結案或駁回。說明：__________________________________________________________________________________________________Q3:申請人於諮詢前五年內是否有從事營業活動？（第2條）□1、否。……★□2、是。所從事之營業活動其月平均營業額在20萬元以下（以五年內營業總收入除以實際營業月數計算）……★□3、是。所從事之營業活動其月平均營業額在20萬元以上，但有證據證明是掛名的人頭負責人。……★4證明：_____________________________________________□4、是。所從事之營業活動其月平均營業額在20萬元以上，且無證據證明是掛名的人頭負責人。……不得聲請協商、更生或清算，建議以法律諮詢結案或駁回。說明：____________________________________________________________________________________________________Q4：申請人是否不能清償債務或有不能清償債務之虞？（第3條）□1、是。……★□2、否。……不得聲請協商、更生或清算，建議以法律諮詢結案或駁回。Q5：申請人有無經法院依破產法宣告破產進行中？□1、無。……★□2、有。……不得聲請協商、更生或清算，建議以法律諮詢結案或駁回。Q6：申請人有無經法院依破產法裁定許可和解進行中？□1、無。……★□2、有。……不得聲請協商、更生或清算，建議以法律諮詢結案或駁回。第參部分：申請人有無不得聲請更生，僅能聲請清算之事由？Q1：申請人所負擔之無擔保或無優先權之債務總額是否逾1200萬元？（第42條第1項）（註：高於1200萬元，如利息、違約金有超過法定上限或應酌減者，應斟酌之。）□1、否。……★□2、是。……不得聲請更生，建議聲請清算，跳接Q6，若申請人不願意聲請清算者，建議駁回。說明：____________________________________________________________________________________Q2：申請人是否曾依本條例或破產法之規定而受刑之宣告？（第465條第1款）□1、否。……★□2、有。……不得聲請更生，建議聲請清算，跳接Q6，若申請人不願意聲請清算者，建議駁回。Q3：申請人是否曾經法院認可和解、更生或調協，因可歸責於己之事由，致未履行其條件？□1、否。……★□2、有。……不得申請更生，建議聲請清算，跳接Q6，若申請人不願意聲請清算者，建議駁回。可歸責於己之事由：__________________________________________________________________________________________________Q4：申請人是否於七年內曾依破產法或本條例規定受免責？（第64條第2項第1款）□1、否。……★□2、有。……不得申請更生，建議聲請清算，跳接Q6，若申請人不願意聲請清算者，建議駁回。Q5：申請人是否有虛報債務、隱匿財產或對於債權人中之一人或數人允許額外利益且情節重大？（第63條第1項第9款、第64條第2項第2款）□1、否。……跳接第肆部分。□2、是。……不得聲請更生，建議聲請清算，續接Q6，若申請人不願意聲請清算者，建議駁回。說明：_________________________________________________________________________________________________Q6:申請人是否有薪資、執行業務所得或其他固定收入？□1、無。……無本條例第133條不免責事由，可聲請清算，跳接第肆部分，僅需詢問A，跳接第陸部分Q2。□2、有。……有本條例第133條不免責事由，仍可聲請清算，6跳接第肆部分，僅需詢問A、B、C、D、E、I即可，詢問完畢跳接第陸部分Q1。第肆部分：申請人之債務、債權、財產、收入及支出狀況：一、申請人之債務狀況：（一）債權人人數共______名，其中為金融機構者共_______家，資產管理公司共______名，非金融機構與資產管理公司者共________位，最大債權金融機構為______________。（二）申請人所負擔之無擔保或無優先權之債務總額為___________元…………A。（三）申請人所負擔之有擔保之債務，其尚未清償之總餘額為___________元…………B。（四）申請人之債務關係發生的原因為何？（得複選）□(1)過度消費□(2)購買房子□(3)擔任保人導致負債□(4)失業□(5)生意資金調度失敗□(6)被倒會□(7)入不敷出□(8)遭到詐欺□(9)幫忙償還親人的債務□(10)家人或自己的健康問題導致龐大費用支出□其他______________________二、申請人之債權狀況：申請人之債務人有_________人，債權額總計___________元...........C三、申請人之財產及收入、支出狀況（請調查並記載申請人之全部財產及收入與支出並計算之）：（一）申請人本人是否有不動產？（不動產包括住宅、基地及其他土地等，住宅包括房屋及其基地）（1）□無（2）□有自用住宅，公告現值_____________元（請核對財產清單）。（3）□有非自用住宅，公告現值___________元（請核對財產清單）。（4）不動產公告現值總計______________7元.............D（二）申請人本人是否有動產？（1）股票：各家股票價值約計________元。（上市股票得以市價計算，未上市股票而不知市價者，得以每股十元計算，請核對財產清單。）（2）存款：總計___________元（一次性給付之保險金應視為存款，請參考所得清單利息項目。）（3）其他動產經折舊後價值約計________元（申請人及其全戶之生活必需品及禁止查封之動產不計入。）（4）上開動產價值總計__________元.............E（三）申請人本人是否有收入？（1）各項工作所得每月平均總計_______元。（請將申請人全部工作收入如正職工作收入、打工收入等加總計算。）（2）租金收入每月平均合計_______。（3）政府補助金每月平均合計_______。（例如年金收入。）（4）贍養費每月平均合計_______。（5）退休金每月平均收入合計_______。（6）上開項目以外的其他收入（例如：獎金、佣金、定期保險給付、基金獲利、保單獲利等）每月平均合計________。（7）上開全部項目收入總計___________元.............F（四）申請人家庭必要支出？（請調查申請人個人及與申請人同住或非同住之受扶養人如配偶、直系血親、旁系血親或家屬等，即申請人全家所需之必要生活支出，並計算之。）（1）申請人職業必須之支出（如以駕駛計程車為業者，其每月支出之汽油費用），每月支出_________元。……a（2）申請人全戶所繳付之自住房屋之房貸清償，每月清償金額________元……b（3）申請人全戶所繳付之自住房屋房租，每月平均支出8_______元。……c（4）除（2）（3）以外，其他家庭必要生活費用支出（包括伙食費、教育費、醫療費、交通費等），每月支出金額_______元。……d（5）（2）、（3）、（4）項總支出金額___________元，其中申請人實際分擔之金額____________元.............G（6）申請人每月總支出金額為_____________元。（a＋G）....................H四、申請人諮詢前兩年間可處分所得（已被法院扣押者，則不計入可處分所得）總額扣除申請人諮詢前兩年間，申請人及應受其扶養者所必要生活費用之總額________元。（請核對申請人兩年內所得清單）.............I第伍部分：更生方案已盡力清償之標準：一、更生方案已