43股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折骨一科患者基本情况：翟树军，男，46岁，农民，河北黄骅人。主因外伤致右髋部疼痛活动受限10余天入院。入院诊断为：右股骨粗隆间骨折（EvansV型）查体：脊柱及四肢（除伤肢外）发育正常，活动尚好，右髋部及右大腿肿胀，叩痛明显，髋关节活动障碍，较左下肢短缩约2cm，并外旋畸形，膝关节无肿胀、无压痛，右小腿及足踝部无肿胀，踝关节及各足趾活动正常，足背动脉及胫后动脉搏动良好，右下肢皮肤感觉正常，左下肢各关节活动正常，末梢血运、感觉正常，余肢体查无异常。入院完善检查，于12月4日行右股骨粗隆间骨折有限切开复位内固定术。–股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折，是老年人常见的骨折。随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。粗隆间骨折一旦发生，采取保守治疗，患者须卧床，而卧床所带来的并发症，如肺部感染、褥疮等对有基础疾病的老年人来说是致命的。因此目前大多数学者主张采取手术治疗，仔细研究股骨粗隆间骨折的分型有利于对骨折程度作出更准确的判断，以选择更加适合的治疗方法和判断预后。1临床分型股骨粗隆间骨折的分型很多，目前得以应用的有以下12种：Evans分型(1949)，Boyd—Griffin分型(1949)，Ramadier分型(1956)，Dxcoulx-Lavarde分型（1969），Ender分型(1970)，Tronzo分型(1973)，Jensen分型(1975)，Deburge分型(1976)，Kyle分型(1979)，Briot分型(1980)，AO分型(1981)，北京军区总院的分型。任何骨折分型必须应用简便，并能指导治疗，同时提示预后才能具有临床意义。目前AO分型、Evans分型比较常用。现介绍如下：•AO分型[1]AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中，并将其归为A类骨折。A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、骨折线延伸至粗隆间线；2、骨折线通过大粗隆；3、骨折线位于小粗隆下部。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、向小粗隆下延伸超过1cm。A3型：反粗隆间骨折，骨折线通过骨外侧骨皮质。1、近端、斜形；2、简单、横形；3、粉碎。•1.2Evans分型[2]Evans根据骨折线方向将股骨粗隆间骨折分为两种主要类型。I型中，骨折线从小粗隆向上外延伸；Ⅱ型中，骨折线是反斜形(见图2)。Evans观察到稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于我们理解稳定性复位的特点，准确的预见股骨转子间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。什么是复杂的股骨转子间骨折•难复的转子间骨折•发生复位丢失的转子间骨折•涉及外侧壁的转子间骨折•近端粉碎累及转子下的转子间骨折•伴骨质疏松转子间骨折股骨转子间骨折复位的要求•解剖复位•对位对线良好•内侧皮质在正侧位上均结合紧密•good：正侧位皮质之间的距离均小于一个皮质的厚度•acceptable：正位或侧位皮质之间的距离小于一个皮质的厚度难复性转子间骨折•类型一:AO/OTA31-A1.2fracture顺粗隆骨折，骨折线至小粗隆上•不是骨折端间有嵌插，而是近端骨折块“锁”在股骨干的下方，复位近端骨折块非常困难，有时需要切断部分髂腰肌腱。AO/OTA31-A1.3fractureA1-3型绝对是陷阱类型II:矢状位不稳AO/ASIF分型31A1.3到31A2.3都可能出现矢状位不稳，轴向牵引力和重力只会让近端骨折屈曲、远端骨折向后移动，单纯向上抬大腿对复位没有帮助，如果后内侧或小转子有骨折时尤其难复。如果倾斜的骨折面，在远端骨块上是“面向”后面的，在重力的帮助下，通过牵引和旋转，可能获得满意的复位。相反，如果倾斜的骨折面，在远端骨块上是“面向”前面的，牵引只会加剧移位。Case：孤寡老人，男，82岁，小区滑倒术前CT片提示转子间粉碎性骨折，骨折线到转子下提示骨折端远端“面”向后侧术中透视-复位临时固定、开口置钉术后复查二、转子间骨折的复位丢失建立骨性通道的时候复位丢失Case：徐某，老年女性，80岁，浴室滑倒复位、临时固定主钉插入困难插入导针处理开口-重建骨性隧道在进行以上操作的同时必须将软钻向内折弯，从而可避免软组织将钻头推向外侧。在折弯的作用下，软钻具有变直的反作用力，从而可将钻头推向内侧术中最后透视三：累及转子下的转子间骨折男性，65岁，摔伤术中透视考虑原因：髓腔比较宽（病例中患侧髓腔代偿增宽）外侧壁有骨折冠状位斜行骨折线锁定并没有穿过骨折线短钉劣势如何避免出现此类问题？复杂股骨转子间骨折复位第一要素内植物位置重要内外侧皮质同等重要特殊类型骨折需辅助固定注重细节，规范操作