74肿瘤介入治疗

肿瘤介入治疗西安交大医学院第一附属医院肿瘤内科秦天洁2012-11-29一、掌握肿瘤介入治疗概念，原理，分类。二、掌握肿瘤介入治疗适应症和禁忌症，不良反应，并发症及其处理，术后注意事项。三、掌握原发性肝癌介入治疗各种方法的适应症及禁忌症。介入放射学(interventionalradiology,IR)在影像诊断的基础上，在医学影像图像的引导下，利用多种介入器材，完成穿刺活检、管腔成形术、局部药物灌注、栓塞治疗、组织消融治疗，通道建立、滤器安放，体液引流（脓液、胆汁、积液、积血）等操作，对疾病进行诊断和治疗的一门科学。20世纪70年代开始发展:医学影像学临床治疗学特点:创伤小、方便快捷，应用范围广泛如肾动脉栓塞治疗在肝癌的治疗中具有不可替代的地位肿瘤介入治疗主要采用经肿瘤血管动脉灌注化疗肿瘤血管栓塞治疗肿瘤局部穿刺化疗物理消融治疗基因介入治疗等技术。肿瘤介入治疗的基本原理从肿瘤供养动脉直接将化疗药物注入肿瘤区域内与全身静脉化疗相比：局部化疗药浓度高全身的副反应小辅以动脉栓塞，切断了肿瘤的能量供应使肿瘤细胞缺血、缺氧，饥饿而亡栓塞剂沉积使化疗药物缓慢释放肿瘤介入治疗分类按诊疗系统分类介入心脏学神经介入学胃肠或普通介入学按治疗目的分类诊断性介入放射技术治疗性介入放射技术肿瘤介入治疗分类按操作方式分类血管内介入治疗非血管内介入治疗肿瘤介入治疗分类（一）血管性介入治疗：作用于病灶局部包括：肿瘤动脉化疗术栓塞术化疗栓塞术1、选择性动脉灌注化疗将一根很细的特制导管在影像设备的引导下插到肿瘤的供血动脉内注入化疗药物。特点：几秒钟后就会进入肿瘤药量是静脉药量1/2～1/52、选择性动脉栓塞术：采用血管栓塞剂如明胶海绵、不锈钢圈、自体血凝块等暂时或永久地栓塞肿瘤供血动脉姑息治疗：缓解疼痛止血良性病变：血管瘤的栓塞3、化疗栓塞术：供养动脉抗癌药物＋栓塞剂（二）非血管性介入治疗是指在医学影象设备如X射线、CT、B超、MRI的导引下，利用各种器械，通过血管以外的途径，如经人体生理腔道的自然开口或直接经皮穿刺脏器，对疾病进行诊断和治疗的技术。经皮穿刺活检技术管腔扩张内支架成形术经皮穿刺瘤内注药术经皮多电极射频消融术诊断和鉴别诊断／实体瘤的治疗常用的介入材料：穿刺针；常用的介入材料：导管常用的介入材料：导丝；常用的介入材料：导管鞘肿瘤介入治疗的化疗药物和栓塞剂的选择（一）化疗药物选择原则同系统化疗对于血供较差的肿瘤：经皮穿刺注射无水酒精（二）常用药物1.常用化疗药物2.常用栓塞剂明胶海绵碘化油无水酒精肿瘤介入诊断治疗1）肝癌、肝动脉灌注化疗及栓塞治疗；2）胃癌的腹腔动脉灌注治疗；3）宫颈癌、子宫内膜癌的腹主动脉或髂总动脉灌注化疗；4）肺癌支气管动脉灌注化疗5）肾癌的灌注化疗及栓塞6）结肠癌肠系膜上下动脉灌注肿瘤介入治疗的适应症和禁忌症（一）适应症⒈原发性肝癌、支气管肺癌、头颈部肿瘤、胃癌、肝转移瘤等不宜手术者及四肢恶性肿瘤⒉对病灶大：先介入治疗使肿瘤缩小再行二期手术切除术后介入治疗预防复发手术后复发的治疗⒊肝肾功能基本正常：白细胞3.5×109/L以上重要脏器（心、肝、肾）功能代偿良好。（二）禁忌症：1、白细跑﹤3.0×109/L，血小板﹤70×109/L2、造影剂过敏3、严重的心、肝、肾功能失代偿、黄疸、腹水、恶病质4、全身多个部位转移5、手术部位或全身的急性感染肿瘤介入治疗的不良反应动脉灌注化疗：常见：恶心、呕吐、食欲不振，白细胞、血小板下降，脱发，乏力，短暂肝、肾功能改变。栓塞治疗：腹痛、腹胀、发烧等栓塞后综合征异位栓塞（严重并发症）并发症及其处理（1）穿刺点出血或血肿：压迫包扎大血肿：如果血肿压迫附近血管和神经，可以考虑手术清除慢性血肿：局部湿热敷或次日理疗，血肿内注射透明质酸酶500～3000IU（2）暂时性血管痉挛：局部疼痛妥拉苏林25～50mg局部热敷内脏血管痉挛：2%利多卡因5ml，或肝素100～150mg/h（3）脊髓损伤：严重并发症支气管动脉尤其右侧主干与4～6肋间动脉共干，后者与脊髓动脉吻合早期使用脱水剂：改善微循环：罂粟碱、烟酰胺等激素类药物：减轻局部炎症神经营养药物：ATP、辅酶A、维生素B6、维生素B12等一般2～3周恢复（4）动脉血栓形成和栓塞：预防血栓形成：穿刺时动作轻柔，操作细心缩短导管在血管内的时间导管插入血管后注入肝素血栓和栓塞形成：灌注溶栓剂如尿激酶10000IU/d或链激酶10000IU/h。（5）其他并发症：感染、瘘管形成血管损伤或穿破动脉夹层假性动脉瘤血管内导管丝断落或导管打结预防：插管过程中掌握要领，正确操作介入治疗术后注意事项术后绝对卧床休息12小时以上防止出血及血栓脱落观察有无下肢变冷、发紫、伤口有无渗血术后可能会出现畏寒、发热、疼痛等不适原发性肝癌介入治疗㈠肝动脉化疗和肝动脉栓塞㈡射频消融治疗㈢化学消融治疗㈣经皮微波凝固治疗术门静脉结构㈠肝动脉化疗和肝动脉栓塞⒈肝动脉化疗（HAI）适应症：①失去手术机会②肝功能较差或难以超选择性插管置泵③肝癌术后复发或预防性肝动脉灌注化疗⒉肝动脉化疗（HAI）禁忌症：绝对禁忌证：全身情况衰竭肝功能衰竭：腹水黄疸低蛋白血症白细胞3×109/L血小板50×109/L⒊操作方法⑴肝动脉插管化疗：经皮穿刺，动脉内插管至靶肿瘤动脉，再以等于或小于静脉给药的剂量动脉内灌注化疗正常：20%~25%肝动脉75%~85%门静脉原发性肝癌：90%~95%肝动脉一次冲击性∶指在短时间内，将药物注入靶动脉，然后拔管结束治疗动脉阻断化疗：用球囊导管插入靶动脉，然后使球囊膨胀阻断动脉血流，再行化疗药物灌注主要用于肝、肾、盆腔和四肢恶性肿瘤治疗长期药物灌注导管留置时间较长，灌注可为持续性。⒋肝动脉栓塞（HAE）适应症：无肝肾功能严重障碍，无门静脉主干完全阻塞肝肿瘤切除术前：使肿瘤缩小，利于切除，同时能明确病灶数目，控制转移小肝癌外科手术失败或切除术后复发者控制疼痛、出血及动静脉瘘肝癌切除术后的预防性肝动脉栓塞术肝癌移植术后复发者急症肝癌破裂出血⒌肝动脉栓塞（HAE）禁忌症：肝功能严重障碍：严重黄疸（胆红素51µmol/L）ALT120U（视肿瘤大小）凝血功能障碍腹水重度肝硬化肝功能属ChildC级门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者肾功不全感染，如肝脓肿癌肿占全肝70﹪或以上者白细胞3×109/L；全身情况衰竭者6.并发症：化疗后综合症：恶心、呕吐、发热、腹痛与血管内操作相关的并发症：血肿、动脉夹层形成、动脉痉挛、闭塞应激性溃疡和消化道出血肝动脉损伤、肝实质损害、肝脓肿、肝破裂、胆汁瘤胰腺功能受损，急性坏死性胰腺炎或胰腺梗死脂性肺炎，肺梗死骨髓抑制造影剂过敏：急性、迟发性7.预后：肝癌TACE术后1年生存率：69.1﹪～83﹪3年生存率：35.1﹪～58﹪5年生存率：19.6﹪～34﹪10年生存率：12.1﹪～25﹪图1：肝癌介入前CT见肝右叶巨块型肝癌，约16X12厘米。图2：肝癌介入后药物分布良好，边沿连续，无活癌灶。图1图2TACE治疗右叶肝癌肝动脉栓塞化疗后肝癌的供血动脉化疗栓塞后肝癌，肝动静脉瘘治疗后动静脉瘘口基本闭塞动脉栓塞治疗前后比较射频消融治疗（radiofrequencyablation，RFA）1.适应症：不愿手术的小肝癌肝硬化严重而肝癌病灶局限者手术切除后复发性肝癌或残存小癌结节不能手术切除的原发性肝癌直径7.0cm，数目少于3个的肝癌可一次损毁可见病灶直径10cm的巨块型肝癌可联合肝动脉化疗栓塞治疗肝动脉栓塞治疗后栓塞剂聚集不全、有肿瘤残余者肝移植术后复发者⒉禁忌症重度黄疸、腹水、严重肝肾功能损害严重心功能不全、呼吸功能衰竭弥漫性肝癌血小板计数60×109/L，凝血酶原时间明显延长，有严重出血倾向者肿瘤包绕有重要血管或胆管者全身状况差或肿瘤恶病质感染处于活动期孕妇⒊操作技术：在超声或CT引导下，将直径仅2毫米的射频电极针，经皮穿刺进入肿瘤组织，并呈伞状展开9根细电极“锁定”肿瘤通过发射460KHz的交变电流，使肿瘤组织中的离子产生振荡并发热，局部温度最高可达120℃，从而达到杀死肿瘤的目的在计算机的监控下进行，20分钟左右一次消融直径5～7厘米的球形凝固坏死灶⒋并发症发热、腹痛、胸闷；胸腔积液、气胸；肝包膜下出血；腹腔出血；肝脓肿；胆汁瘤；肝动脉-门静脉瘘，胆管-门静脉瘘；胃肠道穿孔；针道种植转移；皮肤灼伤；呃逆。⒌预后1年生存率：94﹪2年生存率：86﹪3年生存率：68﹪5年生存率：40﹪。CT引导射频消融B超引导射频消融射频消融后对比化学消融治疗⒈适应症、禁忌症同射频消融。⒉并发症：发热、腹痛、胸闷胸腔积液、气胸肝包膜下出血呃逆⒊技术方法：以肿瘤体积的体积（cm3）确定无水酒精用量，或20~25ml为一个穿刺部位的基础用量，注射速度要达到4~5ml/s，形成半径约2.0cm的球形消融灶若肿瘤直径较大：多点穿刺/次多次消融/间隔1周2~5次完全消融的指征：超声检查见肿瘤区域：高回声无明显血流信号增强CT扫描：肿瘤呈完全的低密度影无增强信号⒋不良反应：疼痛低热肝功一过性损害⒌预后：无水乙醇化学消融（PEI）治疗小肝癌几乎达到根治的疗效1年生存率：97.7﹪3年生存率：70.3﹪5年生存率：51.6﹪7年生存率：30.6﹪直径大于5cm的肝癌1年生存率：58.4﹪3年生存率：37.8﹪5年生存率：15﹪冰醋酸化学消融治疗肝癌效力是无水乙醇的3倍，加上冰醋酸能渗透过癌肿和肿瘤的间隔膜，扩散到相邻的癌症和肿瘤结节内，疗效优于无水乙醇。盐酸化学消融治疗肝癌效力是无水乙醇的15倍，50﹪冰醋酸的5倍；对于单发小肝癌，1年、2年的生存率分别为100﹪、87.5﹪；多发肝癌的1年的生存率达到87.5﹪。经皮微波凝固治疗（percutaneousmicrowavecoagulationtherapy，PMCT）⒈适应症①肝癌，肿瘤直径小于6cm的单个结节，或者是小于3个的多发结节；②心脏、肾脏功能不全，不能耐受较大的手术的患者；(2)禁忌症具有严重出血、凝血功能障碍的患者大量的腹腔积液，一般情况较差，全身多处出现转移的患者弥漫性肝癌患者和并有上消化道出血或者肝性脑病的患者；⒊操作方法：超声引导下探针穿刺到肿瘤的病变部位，再植入微波辐射器利用微波产生的65℃-100℃的局部高温，使得肿瘤组织凝固、变性、坏死⒋常见并发症发热出血胆汁漏局部皮肤烫伤脏器损伤血压升高或者血压下降气胸和胸腔积液⒌预后：1年生存率：94.87%3年生存率：80.44%5年生存率：68.63%