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--------骨科护理查房主讲人：刘肖肖腰椎滑脱症病史汇报患者佘国珍，女67岁，因“腰痛10余年加重两年半左下肢麻木放射痛”于2016年03月14日08:23入院。现病史：患者腰背部疼痛10余年劳累后加重，休息后减轻，反复发作，口服药物对症治疗效果不佳，两年前病情明显加重并出现左下肢麻木放射痛,晨起轻，午后重,伴跛行,休息卧床减轻，提重物加重，曾多次就诊，给予药物及物理治疗，效果不佳。去年摄片示腰5椎体滑脱椎间部分融合，继续保守治疗效果不佳，现来我院就诊。完善相关检查后诊断为腰椎滑脱，椎管内占位性病变。既往史：否认肝炎结核病史，无药物食物过敏史，有胆囊切除史，有高血压病史，自服降压药控制，血压控制可，否认心脏病糖尿病史。个人史：生居于原籍，否认疫区疫水接触史，无毒品吸食史，无工业粉尘毒物接触史，无性病冶游史。婚育史：适龄结婚生育，子女均体健。家族史：否认家族遗传史。五方面：患者自患病以来饮食正常，二便正常，睡眠正常，生活基本能够自理，无不良嗜好。辅助检查胸部、腰椎CT示：右下肺索条影，L4L5，L5S1椎间盘膨出，腰椎及部分小关节退变，腰4及腰5椎体向前滑脱。MIR提示胸11-12水平椎管内硬膜外梭形高低混杂信号。术后小结患者于3月16日9:15在全麻下行胸椎管内病灶切除+腰椎后路减压植骨内固定，术中失血500ML，输血2U，于12:40回室，患者神智清楚，精神差，腰背部敷料清洁干燥，术区引流管两根均在位通畅，共三天，共引出暗红色血性液体810ML，尿管一根引出澄清淡黄色尿液，术后三天拔除，给予妥善固定各管道，遵医嘱给予抗感染，止血等药物对症治疗。患者术后第一天切口疼痛明显，睡眠不佳，给予止痛药对症治疗，术后第三天好转，睡眠改善，术后第一天出现腹胀，给予酚酞片，莫沙必利，四磨汤对症治疗，于术后第三天排便排气，腹胀好转，术后查血常规示中度贫血，肝功能示低蛋白血症，给予输入白蛋白纠正，3月21日，患者切口出现轻度红热反应，伴有压痛，给予更换抗生素，使用万古霉素，于3月24日切口无红肿无渗液，停用万古霉素。患者术后左下肢感觉活动肌力正常，右下肢第二天出现酸胀伴轻度麻木，并逐渐加重，考虑神经根水肿，于3月22日给与地塞米松，甘露醇对症治疗，期间右下肢胀痛减轻后又加重，于3月26日停地塞米松改用大活络，迈之灵，醋氯芬缓释片对症治疗，现患者腰围护腰的情况下下床活动，但仍以卧床为主。护理评估1、生命体征：监测病人的体温、脉搏、呼吸，病人有无头痛、恶心和呕吐等症状。2、手术及引流情况：了解手术范围和术中病人情况，观察切口有无渗出，渗出量及色泽，引流管是否通畅，引流液的色泽和量，切口部位有无肿胀。3、肢体的感觉和运动功能：评估下肢的感觉和运动情况，与对侧及术前相比有无差异。4、括约肌功能：评估病人有无排尿困难和尿潴留，有无便秘。护理诊断P1：疼痛：与疾病和手术切口有关P2：睡眠形态紊乱：与环境改变，伤口疼痛有关P3：水、电解质紊乱：与术后禁食有关P4：便秘：与长期卧床有关P5：生活自理能力下降：与术后卧床、伤口疼痛有关P6：知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识P7：潜在并发症：脑脊液漏，深静脉血栓、尿路感染、伤口感染、压疮护理目标1通过全面的评估及对症处理，患者术后疼痛能缓解或减轻，增加舒适感2患者能够安静入睡3水、电解质不紊乱4大便能正常排出体外5患者基本生活自理能力能够满足6通过护士的健康宣教，患者能知晓疾病基本知识及术后康复知识7住院期间不发生相关并发症或及时发现并处理P1：疼痛：1、给予心理护理，提供安静舒适的环境，减少外界的刺激。2、做好疼痛评估，评估疼痛部位、性质、程度3、护理操作轻柔，给予患者正确的体位4、指导非药物方法缓解疼痛，多与患者交流分散其注意力，5、若疼痛不能控制，可遵医嘱应用镇痛药物。护理措施护理措施P2：睡眠形态紊乱：提供安静舒适的环境，必要时遵医嘱给予药物对症处理。P3：必要遵医嘱给予药物维持水电解质平衡P4：便秘：心理护理、饮食护理如果蔬摄入、饮水2000-2500ml、少食甜食，以脐为中心顺时针环形按摩2次/日每次20~30分钟，热敷下腹部2次/日，每次20~30分钟。定时翻身活动双下肢。护理措施P5：生活自理能力下降：1、教会患者使用床旁呼叫器，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2、协助患者做好生活护理，满足患者基本生活需求。3、加强病房巡视，24小时留陪。P6：知识缺乏：向患者讲解疾病及康复锻炼知识。护理措施P7：潜在并发症：1、密切观察引流管引流情况，若引流出淡红色液体进行性增多，且颜色变浅或转清，病人出现头痛头晕症状考虑脑脊液漏，或者拔管后，敷料渗液，局部肿胀时，加强警惕。2、密切观察切口敷料情况，如有渗液及时更换，保持敷料清洁干燥，防止伤口感染；观察伤口有无红肿情况3、鼓励患者多饮水，密切观察尿量颜色及性状，保持会阴部清洁，防止尿路感染。4、指导患者进行下肢股四头肌等长收缩，踝泵运动，下肢肢体气压治疗，避免下肢输液，预防下肢静脉血栓，直腿抬高训练，预防神经根粘连。5、加强翻身，保持皮肤清洁、干燥，床单平整，使用水垫，加强营养，防压疮。护理评价1、患者术后疼痛缓解或减轻，舒适感增加2、患者能够安静入睡3、患者未发生水、电解质紊乱4、便秘不存在5、在家属的帮助下能完成基本生活6、患者知晓疾病基本知识及术后康复知识7、患者住院期间未发生并发症相关知识点什么是腰椎滑脱？•正常人的腰椎排列整齐，如果由于先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱。发生腰椎滑脱后，患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片时发现；也可能会出现各种相关症状，如腰痛、下肢疼痛、麻木、无力，严重时可出现大小便异常。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。为什么会发生腰椎滑脱？•发生腰椎滑脱的原因可以是先天性的（出生时就存在），也可能是后天性的，在儿童时期或更晚些发生。主要是因各种过度的机械应力引起，诱因包括搬运重物、举重、足球、体育训练、外伤、磨损和撕裂。还有一种腰椎滑脱是退行性的，即由于腰椎各种结构老化而发生结构异常，通常发生于50岁以后，这种滑脱通常伴有腰椎管狭窄，多需要手术治疗。得了腰椎滑脱怎么办？1、保守治疗如果腰椎滑脱没有明显的加重，可以采取保守治疗，定期复查腰椎X线，了解滑脱情况。如果有腰痛和腿部的不适，在休息后通常症状可以得到缓解。保守治疗包括卧床2-3天，禁止增加腰部负重的活动，如提重物、弯腰等，结合理疗如红外、热疗，口服消炎止痛药如布洛芬、芬必得，但要防止药物对胃的副作用。此外，还可以配带腰围、支具，由专业的矫形师为你测量或用石膏取模，然后根据模型制作一个非常贴身的支具，配带后能减轻腰部的负担，缓解症状。得了腰椎滑脱怎么办？2、手术治疗如果腰椎滑脱的患者出现了神经症状，而且通过正规的保守治疗后症状无明显缓解，仍然有长期的腰痛和其它滑脱的伴随症状，即保守治疗无效，严重影响生活和工作，就应该考虑手术治疗了。手术方法腰椎滑脱的手术方法有很多种，医生会根据患者的情况选择合适的手术方案。如后路滑脱复位、椎弓根螺丝钉内固定、椎间植骨融合术等。其原理是先通过一定的方法将滑脱的椎体复位，然后再将相邻的腰椎进行融合，防止再次滑脱并恢复了腰椎的稳定性。如果有神经根的压迫症状，还需要进行神经根管及椎管的减压，从而消除因腰椎滑脱引起的下肢疼痛麻木等。健康教育（1）向患者说明术后功能锻炼对恢复腰背肌的功能及防止神经根粘连的主要性。因为虽然手术摘除了突出的髓核，解除了对神经根的压迫和粘连，但受压后所出现的神经根症状以及腰腿部功能锻炼恢复仍需一个较长的过程，而手术又不可避免的引起不同程度的神经根粘连，进行功能锻炼对防止神经根粘连，增加疗效起着重要作用，科学合理的功能锻炼，可促进损伤组织的修复，使肌肉恢复平衡状态，改善肌肉萎缩，肌力下降等病理现象，有利于纠正不良姿势。功能锻炼的原则：先少量活动，以后逐渐增加运动量，以锻炼后身体无明显不适为度，持之以恒。（2）直腿抬高锻炼术后2-3天，指导患者做双下肢直腿抬高锻炼，每次抬高应超过40度，持续30秒到1分钟，2-3次/天，15-30分钟/次，高度逐渐增加，以能耐受为限。健康教育（3）术后应尽早锻炼以恢复腰背肌的功能，缩短康复过程。腰背肌功能锻炼时要严格掌握锻炼时间及强度，一般开窗减压，半椎板切除术病人术后1周，全椎板切除术后3-4周，植骨融合术后6周-8周开始，具体锻炼方法为：五点支撑法，患者先仰卧位，屈肘伸肩，然后屈膝伸髋，同时收缩背伸肌，以双脚双肘及头部位支点，使腰部离开床面，每日坚持锻炼十次。1-2周后改为三点支撑法，患者双肘屈曲贴胸，以双脚及头为三点支点，使整个身体离开床面，每日坚持十次，最少持续4-6周。飞燕法：先俯卧位，颈部向后伸，稍用力抬起胸部离开床面，两上肢向背后伸，两膝伸值，再从床上抬起双腿，以腹部微支撑点，身体上下两头翘起，3-4次/天，20-30分钟/次。功能锻炼应坚持锻炼半年以上。健康教育（4）出院指导1.日常指导保持心情愉快，注意饮食起居，劳逸结合。要注意正常饮食，防止因饮食不当引起便秘，少吃或忌吃辛辣，多吃蔬菜、水果。注意腰部及以下肢的保暖、防寒、防潮。避免因咳嗽、打喷嚏等而增负压。2.休息指导病人出院后继续卧硬板床，3个月内尽可能多卧床。3.功能锻炼继续进行腰背肌功能锻炼指导，指导病人根据自己的体力在原有锻炼基础上，自增加锻炼的强度做到循序渐进，持之以恒。健康教育4.正确的姿势说明正确的身体力学原理及规则，保持正确姿势的坐、走、站及举物的正确姿势运动的重要性。包括日常生活中指导病人站立时的挺胸、脊背挺直、收缩小腹；坐位时两脚平踏地面，背部平靠椅背，臀部坐满整个椅背面；仰卧时，双膝下置一软枕；捡东西时尽量保持腰背部平直，以下蹲弯曲膝部代替弯腰，物体尽量靠近身体；取高出物品时，用矮凳垫高，勿踮脚取物；起床时，先将身体沿轴线翻向一侧，用对侧上肢支撑床铺，使上半身保持平直起床；另外，半年内禁止脊柱弯曲、扭转、提重物等活动或劳动。