6、股骨粗隆周围骨折内固定治疗

瑞金王蕾2004.11股骨粗隆周围骨折内固定治疗的一些体会上海第二医科大学附属瑞金医院骨科上海市伤骨科研究所王蕾瑞金王蕾2004.11AO临床资料统计结果•2010年15－20％（65岁）•78.9%的股骨近端骨折病例均为年龄65岁的老年人•股骨近端骨折发生率(1.2~2.0‰)股骨近端骨折中:股骨转子间骨折35.7%(31-A1/A2)股骨转子间反向骨折7.3%(31-A3)股骨转子下骨折3.2%46.2%瑞金王蕾2004.11股骨近端骨折内固定的目的•尽早施行手术•稳定的内固定•病人早期下床活动有报道表明：如果骨折发生至手术时间3天，患者一年内的死亡率上升一倍。GilchristWJ,NewmanRJ,HamblenDL,WilliamsBO.Prospectiverandomisedstudyofanorthopaedicgeriatricinpatientservice.BrMedJ1988;297:1116-8.TinettiME,BakerDI,McAvayGetal.Amultifactorialinterventiontoreducetheriskoffallingamongelderlypeoplelivinginthecommunity.NEnglJMed1994;331:821-7.WHOStudyGroup.Assessmentoffractureriskanditsapplicationtoscreeningforpostmenopausalosteoporosis.TechnicalReportno.843.Geneva:WHO,1994.瑞金王蕾2004.11股骨近端骨折内固定治疗－内植入物的选择骨折分类对于判断骨折稳定性的重要性•骨折的复位•固定方式及内植入物的选择•术后治疗方案的确定瑞金王蕾2004.11Evans'classification(1949)BoydandGriffin'sclassification(1949)Ramadier'sclassification(1956)Decoulx&Lavarde'sclassification(1969)Ender'sclassification(1970)Tronzo'sclassification(1973)Jensen'sclassification(1975)Deburge'sclassification(1976)Briot'sclassification(1980)AOclassification(1981)骨折分类对于判断骨折是否稳定的重要性瑞金王蕾2004.11骨折分类对于判断骨折稳定性的重要性Evans分类•1949–EMEvans•骨折块的数量•骨折移位•股骨近端后外侧•股骨近端内侧（包括小转子）•骨折线的走向ModifiedEvans分类•1975－1980Jensen&Michaelson•234DHS病例治疗结果分析•骨折冠状面、矢状面的复位•未明确转子下骨折相对稳定不稳定瑞金王蕾2004.11骨折分类对于判断骨折稳定性的重要性AO/ASIF分类•1980-1987–M.Muelleretal.•骨折线的方向（A1,2/A3）•内侧壁及小转子•骨折块的数量相对稳定不稳定瑞金王蕾2004.11股骨近端骨折的治疗方案和内植入物选择股骨近端骨折手术？否保守治疗是关节置换内固定髓外固定髓内固定DHSDCS角钢板空心螺丝钉外固定支架其它Gamma钉股骨重建钉PFN其它内固定失败/骨关节炎Ender钉瑞金王蕾2004.11股骨近端骨折内植入物的选择瑞金王蕾2004.11股骨近端骨折内植入物的选择股骨近端的生物力学•Excentricalloadbetweenheadandshaft•Compressionversustractionforces髓外固定:loadsharingstablefracture髓内固定:loadbearingunstablefracture张力侧压力侧KimWY,HanCH,ParkJI,KimJY.Failureofintertrochantericfracturefixationwithadynamichipscrewinrelationtopre-operativefracturestabilityandosteoporosis.IntOrthop.2001;25:360-2.瑞金王蕾2004.11股骨近端骨折的整复和稳定性•股骨近端内侧的支持丧失（小转子和股骨距）•股骨后方骨的完整性（后侧骨皮质和大转子）•股骨转子下骨折Someauthorsthinkthatmedialstabilityisusuallypreservedifonlythelessertrochanterisfractured,sincethestructuredescribedasamassivecancellousapophysisbehindthecalcardoesnothaveamajorweight-bearingfunction.FranckMabesooneDepartmentofOrthopaedicsandTraumatology,HôpitalPitié-Salpétrière-F-75013Paris,France瑞金王蕾2004.11股骨近端相对稳定骨折的固定DHS是目前髓外固定方式中首选的动力化钉板系统•钝性粗大固定螺钉•通过滑动产生骨折端动力加压•缩短力臂的作用、降低屈曲负荷•减少头钉的切割率•多发性创伤，尤其合并有肺部挫伤的患者，髓外固定首选•广泛使用、标准化操作JacobsRR,McClainO,ArmstrongHJ.Internalfixationofintertrochanterichipfractures:aclinicalandbiomechanicalstudy.ClinOrthop.1980;146:62-70.瑞金王蕾2004.11股骨近端相对稳定骨折的固定DHS手术操作中需要注意的问题•DHS主钉固定位置？•小转子是否必须复位、固定？•DHS是否还能用于不稳定骨折的固定？瑞金王蕾2004.11股骨近端相对稳定骨折的固定DHS手术操作中需要注意的问题•DHS主钉固定位置？•小转子是否必须复位、固定？•DHS是否还能用于不稳定骨折的固定？瑞金王蕾2004.11BaumgaertnerMR,CurtinSL,LindskogDM,KeggiJM.Thevalueofthetip-apexdistanceinpredictingfailureoffixationofperitrochantericfracturesofthehip.JBoneJointSurgAm.1995;77:1059TAD-TipApexDistance•主钉必须尽可能到达软骨下区域•主钉应位于股骨头的中心DHS主钉固定位置？瑞金王蕾2004.11股骨近端相对稳定骨折的固定DHS手术操作中需要注意的问题•DHS主钉固定位置？•小转子是否必须复位、固定？•DHS是否还能用于不稳定骨折的固定？瑞金王蕾2004.11Someauthorsthinkthatmedialstabilityisusuallypreservedifonlythelessertrochanterisfractured,sincethestructuredescribedasamassivecancellousapophysisbehindthecalcardoesnothaveamajorweight-bearingfunction.FranckMabesooneDepartmentofOrthopaedicsandTraumatology,HôpitalPitié-Salpétrière-F-75013Paris,France小转子是否必须复位、固定？我院经验：当使用DHS固定股骨近端骨折时小转子不需要进行复位和固定瑞金王蕾2004.11股骨近端相对稳定骨折的固定DHS手术操作中需要注意的问题•DHS主钉固定位置？•小转子是否必须复位、固定？•DHS是否还能用于不稳定骨折的固定？瑞金王蕾2004.11DHS是否还能用于不稳定骨折的固定？•DHS的固定力学结构对内侧的完整性要求较高。•DHS过度滑动（15mm）临床并发症显著增加。•骨折远端内移（该部位股骨直径1/3，固定失败率上升7倍）。张力侧压力侧SteinbergGC,DesaiSS,KornwitzNA,SullivanTJ.Theintertrochanterichipfracture.Aetrospectiveanalysis.Orthopedics.1988;11:265-73.ParkerMJ,PryorGA.GammaversusDHSnailingforextracapsularfemoralfractures.Metaanalysisoftenrandomisedtrials.IntOrthop.1996;20:163-8.BaixauliF,VicentV,BaixauliE,SerraV,Sanchez-AlepuzE,GomezV,MartosF.AreinforcedrigidfixationdeviceforunstableIntertrochantericfractures.ClinOrthop.1999;361:205-15.KimWY,HanCH,ParkJI,KimJY.Failureofintertrochantericfracturefixationwithadynamichipscrewinrelationtopre-operativefracturestabilityandosteoporosis.IntOrthop.2001;25:360-2.瑞金王蕾2004.11AO/ASIF分类A3.3型不稳定骨折瑞金王蕾2004.11AO/ASIF分类A3.3型不稳定骨折瑞金王蕾2004.11股骨近端不稳定骨折的固定股骨近端髓内钉是目前首选的髓内固定系统（以Gamma钉和PFN为代表）•主钉粗大，机械强度高，固定牢固•位于髓腔中心线，有效降低髋关节和股骨机械轴心线之间的距离•可以通过滑动产生骨折端动力加压（Gamma钉PFN）•手术切口小、不需扩髓、出血少？MahomedN,HarringtonI,KellamJ,MaistrelliG,HearnT,VroemenJ.BiomechanicalanalysisoftheGammanailandslidinghipscrew.ClinOrthop.1994;304:280-288.瑞金王蕾2004.11股骨近端不稳定骨折的固定股骨近端髓内钉的临床并发症•骨折复位及术中维持的重要性•确定正确的髓内钉入钉点•注意股骨颈内固定钉的位置•避免发生股骨－内植入物结构周围及远端的医源性骨折•注意防止头钉切割问题•需要一定的学习曲线瑞金王蕾2004.11A3.3DHSDCSPFN95°不稳定骨折的固定方法Factors:personalexperience,bonequality,patientexpectations,availabilityofimplant,cost瑞金王蕾2004.11我院1998年1月－2003年5月手术治疗股骨粗隆间骨折182例，其中采用135度DHS治疗者148例，95度DCS治疗8例，髓内钉治疗26例。患者平均年龄68岁（21－87）。随访时间平均两年半。愈合平均时间3.2月，完全负重时间为5.8月。一例急性感染，该病人最终死亡。一例慢性感染。两例感染病人均使用DHS护翼钢板(TSP)。一例髓内钉病人延迟愈合。超过70岁病人只有30％的病人恢复到术前的活动水平。我院股骨近端骨折的治疗结果Koval等1996年提出髋部骨折的预后与患者的年龄、损伤前的状况、活动度有关，而与骨折的类型无关。通过手术内固定，患者基本能达到较满意的临床效果。瑞金