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四季度护理查房•脊柱外科高婷•2015年12月2日健康宣教4护理诊断2护理问题及措施311病史汇报基本资料•住院号：278249•姓名：卢秋燕•性别：女•年龄：31岁•民族：汉族•婚姻：已婚•职业：农民•籍贯：陕西，西安病史汇报腰痛5年，加重伴尿不尽半年。主诉病史汇报现病史：•5年前无明显诱因出现腰痛，当时无双下肢麻木，疼痛，无力，无间歇性跛行等不适，无大小便障碍等，劳累后加重，休息后减轻，与当地就诊，行按摩等治疗，腰痛间断发生，时轻时重，半年前开始腰痛加重，并出现尿频，尿不尽，伴会阴部抽痛，麻木等症状，无双下肢无力等不适，2015年11月12日09时10分为进一步治疗来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。病史汇报既往史：既往身体健康，无高血压病，糖尿病，冠心病史既往身体健康，无高血压病，糖尿病，冠心病史；无慢性病及肝炎、结核、伤寒等染既往身体健康，无高血压病，糖病史汇报既往身体健康，无高血压病，糖尿病，冠心病史；无慢性病及肝炎、结核、伤寒等传染病史；无外伤、手术及输血史。个人史：病史汇报出生并长期生活于原籍，否认疫区史，否认特殊不良嗜好，已婚，爱人健在。病史汇报家族史：兄弟姐妹身体健康，无家族遗传性疾病过敏史：否认食物，药物过敏史。一般查体：病史汇报生命体征T:36.5℃P：84次/分，R：18次/分，BP：110/80mmHg发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，神志清，精神可，问答切题，心肺脾未见异常。专科查体•脊柱无明显畸形，双上肢感觉，肌力，腱反射对称，正常，肌张力正常，精细动作可，双侧Hoffmann征阴性，躯干感觉正常，腹壁反射存在，腰4/5及腰5/骶1椎间隙压痛阳性，双下肢肌肉未见萎缩，肌张力正常，左小腿外侧及左足背感觉过敏，左下肢直腿抬高实验阳性（50°），右下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，‘4’字试验阴性，双侧Babinski征阴性。病史汇报辅助检查病史汇报腰椎MRI（2015年11月10日本院）：腰5骶1椎间盘中央型脱出三大常规：血尿粪均正常。心电图正常诊断腰椎间盘突出症(腰5/骶1）治疗经过病史汇报11月16日上午在全麻下行腰椎间盘突出症后路切开减压髓核摘除，cage植入植骨融合钉棒内固定术。于13时20术毕安返病房，术后侧生命体征为T:36.7℃,P:66次/分，R：20次/分，BP:128/82mmhg观术处敷料包扎好，无渗出，引流管通畅，引出暗红色血性液留置尿管均通畅，妥善固定，尿液色清亮淡黄，遵医嘱给予一级护理，持续低流量吸氧，心电监测，抗炎、补液等对症治疗，密切观察病情变化及伤口引流、双下肢感觉运动情况。术后主要用药和治疗主要作用药物名称消肿甘露醇11月16-11月19抗感染头孢呋辛钠11月16-11月18静脉营养维生素C、B6-11月20日保护胃粘膜西米替丁11月16-11月19调节水，电解质酸碱平衡复方氯化钠-11月18日营养神经甲钴胺-11月24日稀释痰液雾化吸入盐酸氨溴索-11月23日3次/日预防下肢静脉血栓气压治疗11月24日2次/日病史汇报11月17日：术后第一天，感伤口疼痛，术前症状消失，精神可，一般情况可，夜休差，术后已通气，昨日体温36.2-36.8℃，伤口敷料包扎好，无渗出，昨日全天引流248毫升，诉双下肢感觉，运动无异常。改一级护理为二级护理。11月18日：术后第二天，患者诉腰痛较前减轻，未诉特殊不适，一般情况可，饮食睡眠可，生命体征平稳，无发热。观术处敷料包扎好，无渗出，昨日全天引流64毫升，诉双下肢感觉运动无异常。11月19日：术后第三天，患者一般情况良好，未诉特殊不适，饮食睡眠可，体温正常。观术处辅料包扎好，无渗出，昨日全天引流27毫升，主管医生给予拔除伤口引流管，诉双下肢感觉运动无异常。病史汇报术后两周：主管医生给予伤口拆线后，指导患者正确佩戴腰围可下地活动。12月2日：患者出院。术前主要护理诊断P1紧张恐惧：担心手术预后有关。P2疼痛：与椎间盘突出，神经根受压水肿有关。P3知识缺乏：缺乏有关疾病及术前准备知识。护理诊断P1疼痛：与术后伤口有关。P2焦虑：与术后疼痛和恢复有关。P3排尿异常：与疾病和术后卧床有关。P4体温失调：与手术有关。P5躯体移动障碍：与术后疼痛有关。P6皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。P7便秘：与术后长期卧床有关。P8睡眠形态紊乱：与手术后疼痛有关。P9潜在并发症：脑脊液漏，感染,深静脉血栓。护理诊断术后主要护理诊断P1：焦虑恐惧：担心手术预后有关。护理目标：消除患者焦虑恐惧情绪。护理措施：患者及家属对于手术不了解，出现紧张，焦虑情绪，及时掌握患者心里变化，给予必要的心里支持。向患者及家属介绍疾病的相关知识及手术安全性。术后注意事项及可能发生的症状和对症处理方案，以消除紧张焦虑感。护理评价：患者心理状态良好。19术前护理问题及措施护理问题和措施术前护理问题及措施P2疼痛：与椎间盘突出，神经根受压水肿有关。护理目标：患者疼痛有所缓解或减轻护理措施：患者卧硬板床休息禁止弯腰和负重必要时遵医嘱口服洛索洛芬钠止痛护理评价：患者疼痛明显缓解。护理问题和措施P3知识缺乏：缺乏有关疾病及术前准备知识。护理目标：患者了解术前各种准备术前3-5天指导患者床上练习大小便，防止术后卧床期间因体位改变而发生尿储留和便秘。做好各项术前准备，如通知术前禁饮食，胃肠道准备、抽合血、药敏试验、术区皮肤的准备等等。护理评价：患者术前准备完善护理问题和措施术前护理问题及措施术后护理1病情观察：术后6小时内严密观察体温，呼吸，脉搏，血压，观察术处切口渗血，渗液情况，必要时告知主管医生给予换药。观察引流管是否通畅，定时挤压引流管，勿打折弯曲，观察引流液的颜色和量。观察患者双下肢运动，感觉情况及大小便有无异常，及时询问患者腰腿痛的改善情况。护理问题和措施护理问题和措施2疼痛的护理：患者术后麻醉消失后，感觉开始恢复，切口疼痛逐渐加剧，表现为辗转不安，不敢移动身体，出汗。此时要针对患者手术情况做出相应的解释，劝慰，必要时使用止痛药物（止痛泵）；翻身时护士给予协助，避免患者自己用力时增加伤口张力造成疼痛加剧；给患者提供安静舒适的环境，通过与家人交谈，深呼吸，听音乐等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。护理问题和措施3体位和皮肤的护理：•患者平卧6小时，以减轻切口疼痛和术后出血，术后6小时开始轴线协助翻身，每隔2小时一次，加强巡视，翻身时忌拖拉拽，以防皮肤擦伤，翻身后给予背后垫软枕，以增大身体的着力面积。•保持床单位整洁，干燥，平整无皱褶。•加强营养，保持伤口处清洁干燥。•及时更换潮湿，污染的床铺，注意保持患者皮肤的清洁，避免大小便浸湿伤口敷料。•做好六勤：勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换。护理问题和措施4饮食护理；术后6小时通气后可进食清淡易消化富有营养的食物，如蔬菜，水果，米粥，汤类等。禁食易产气的豆类和甜食，如豆浆，豆腐脑等。待大便通畅后可逐步增加肉类及营养丰富的食物。宜高热量,高蛋白,高维生素及果胶成分丰富的食物,以保证营养,增强体质,提高组织修复,抗感染能力,预防便秘.护理问题和措施4、尿储留和便秘的护理：患者因手术后麻醉药物和卧床的原因发生尿储留，给予必要的解释和心理安慰，给患者创造良好的排便环境，让患者听流水声及用温水擦洗会阴部，必要时给予导尿，解除尿储留。鼓励患者多食新鲜的水果和蔬菜，多食富含维生素和果胶成分的易消化食物，多饮水。给患者创造合适的环境，鼓励床上大小便，可以嘱其他家属回避注意保护患者的隐私。指导家属和患者可以定时按摩腹部，促进肠蠕动，顺时针按摩。必要时应当遵医嘱给予缓泻剂。2/22/2020护理问题和措施并发症的护理1脑脊液漏：由多种原因引起：如锐利的骨刺，手术时硬膜损伤，表现为：恶心，呕吐和头疼等，伤口负压引流液量大，色淡。给予去枕平卧，伤口局部沙袋压迫，同时减轻引流球负压。遵医嘱给予静脉输注林格溶液，必要时探查伤口行裂口缝合或修补硬膜。2/22/2020护理问题和措施并发症的护理2感染：椎间隙感染是椎节深部的感染，多见于椎间盘造影，髓核化学溶解或经皮椎间盘切除术。表现为背部疼痛和肌肉痉挛，并伴有体温升高，MRI是可靠的检查手段。一般采用抗生素治疗。伤口感染：观察伤口处有无红肿热痛，有无渗出液，伤口表面渗血，渗液较多时，及时告知主管医生给予换药或遵医嘱进行抗感染或脱水治疗。2/22/2020护理问题和措施并发症的护理2感染：椎间隙感染是椎节深部的感染，多见于椎间盘造影，髓核化学溶解或经皮椎间盘切除术。表现为背部疼痛和肌肉痉挛，并伴有体温升高，MRI是可靠的检查手段。一般采用抗生素治疗。伤口感染：观察伤口处有无红肿热痛，有无渗出液，伤口表面渗血，渗液较多时，及时告知主管医生给予换药或遵医嘱进行抗感染或脱水治疗。2/22/2020护理问题和措施并发症的护理3深静脉血栓的护理:严格交接班，密切观察患者双下肢的远端血运，温度，颜色肿胀程度，感觉和运动情况，发现异常时及时报告医生。鼓励患者卧床休息期间主动活动双下肢，如踝泵练习和直腿抬高练习。遵医嘱给予气压治疗，有效预防静脉血栓。在病情允许的情况下尽早下床活动。健康宣教一入院宣教四出院指导三功能锻炼二术前术后宣教健康宣教入院宣教病区环境主管医生住院须知责任护士病房管理健康宣教1术前体位训练方法：患者俯卧位，头偏向一侧，胸部垫一棉枕，骨盆下垫一绵枕，腹部悬空，两腿平放床上，将手放在躯干两侧的舒适位置，术前3日-5日开始锻炼。2床上大小便训练：术前宣教健康宣教3术日晨准备：术日晨洗漱完毕后更换病号服，（嘱患者将自己的所有衣服全部脱下，包括内衣内裤，只穿病号服），将所有的饰品全部摘下，贵重饰品转交家属保管，勿戴发卡，勿化妆。术前宣教术后宣教健康宣教1患者术后需要去枕平卧6小时，6小时后每隔2小时轴线翻身一次。翻身时尽量使背部，腰部和臀部同步，避免腰部扭曲。健康宣教术后宣教2术后禁食，禁水6个小时，6个小时后可以进水，排气后方可进食。术后先进半流食，逐渐改为普通饮食。术后前三日忌食生冷，豆类，奶类，甜食及油腻类不易消化易产气的食物。功能锻炼向患者说明术后功能锻炼对恢复腰背肌的功能及防止神经根粘连的重要性。1踝泵练习术后当天健康宣教患者尽力使脚尖朝向自己，最大限度保持10秒，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒，然后放松，这样一组动作完成。每次5分钟，每天5-8次。2直腿抬高练习术后第二天健康宣教健康宣教3上下床的方法：指导患者起床前先佩戴好腰围，身体移向床边然后侧卧位，双腿弯曲自然下垂，同时双肘撑起身体坐起，然后站立。如果感头晕，目眩，嘱患者可在床边稍做片刻，待症状消失后再站立，以防跌倒。4腰背肌锻炼五点支撑法：术后6-8周开始。头，双肘，双脚五点支撑。腹部和臀部向上抬起。锻炼频次：动作持续5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息5秒为一个周期做10-30个周期，每天练2-3次。循序渐进。健康宣教三点支撑法：术后10周头与双脚支撑。双臂置于胸前。术后4周锻炼频次：动作持续5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息5秒为一个周期做10-30个周期，每天练2-3次。循序渐进。健康宣教小燕飞：术后14周俯卧位，抬起颈部向后伸，两上肢向背后伸，两膝伸直，抬起双腿，腹部为支撑点。健康宣教锻炼频次：动作持续5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息5秒为一个周期做10-30个周期，每天练2-3次。循序渐进。出院宣教健康宣教1腰围：需要佩戴2-3个月，2个月内在室内活动可取掉腰围，外出时需要佩戴腰围。2防止外伤，注意不要过早提重物，弯腰等，尤其在急刹车时身体前后剧烈活动，导致腰部外伤，所以在3个月内，坐车时戴好腰围平躺或半躺半卧位（可弯腿）出院宣教健康宣教3：饮食：术后忌食辛辣刺激食物以利于术后康复。常见食物：高钙食物如牛奶，虾；高蛋白食物如瘦肉，豆制品；高维生素食物如水果，胡萝卜；低脂食物如鱼肉，去皮家禽。4：用药：根据医嘱服药（消炎，止痛，营养神经）。出院宣教健康宣教5：术后3周可淋浴，伤口周围1个月后可以用浴液清洗。