截肢一般原则

截肢的一般原则关节外科袁国辉内容截肢率适应症手术原则术后处理并发症定义截肢术：通过一块或多块骨骼截除部分肢体。关节离断术：通过关节截除部分肢体。一、截肢率1、按年龄中老年：最高，血管疾病相关年轻成年人：创伤及后遗症儿童：先天缺如为主。2、性别男性（75%）女性3、部位85%发生于下肢二、适应症绝对指征：伤肢血运丧失或无法修复的病肢。一般指征：（1）周围血管疾病（2）创伤（3）感染（4）肿瘤（5）神经损伤（6）先天畸形（一）周围血管疾病包括：动脉硬化、糖尿病伴动脉硬化、其他血管疾病老年人常见动脉硬化合并糖尿病治疗困难，截肢率高注意事项：1、术前检查：心、脑、肾循环情况2、严格控制感染3、病人营养状态4、术后恰当处理（二）创伤血供不可修复、肢体严重损毁。重点：精确判断损伤范围。断肢再植判断：保全肢体功能大于假肢功能。（多次手术、广泛瘢痕、住院时间长费用高）评分系统：肢体末端碾压综合症分数（mangledextremityseverityscoreMESS）１２３４０１２０１２３０１２MESS评分7分：保肢MESS评分≥7分：截肢特殊创伤1、热烧伤/冻伤保守治疗，直至能精确判断损伤范围2、电烧伤难以判断损伤范围；切除坏组织，保留活性皮肤、肌肉。（三）感染药物或其他手术方法治疗无效的急、慢性感染。如：爆发性气性坏疽慢性骨髓炎、骨折不愈合并发感染、慢性窦道癌变、结核感染根治性骨切除。（四）肿瘤良性肿瘤：肿瘤巨大、局部切除后肢体功能丧失恶性肿瘤无转移扩散截肢平面——防止局部复发（五）神经损伤——神经营养性溃疡（六）先天性畸形自然病程清楚，预计获得较好术后功能婴儿期/幼儿期（如：完全性腓侧半肢畸形、胫侧半肢畸形）三、手术原则（一）闭合性截肢（二）开放性截肢（一）闭合性截肢1、止血带优点：出血少、手术野清晰、手术顺利、缩短手术时间压力：上肢40kPa，下肢80kPa注意点：a.缺血性病变禁用止血带b.恶性肿瘤、感染等禁用驱血带，抬高5分钟；2、截肢平面便于假肢安装→手术需要a.最重要的原则：术中判断尽可能保留肢体长度。b.有利于安装假肢c.特殊要求：手、足指（趾）截肢要尽可能保留长度（特别是拇指），足趾应注意尽可能保留第一、五跖骨头。理想截肢平面上臂：从肩峰向远端量至15~20cm的范围前臂：从鹰嘴向远端量至5~15cm的范围大腿：从大转子向远端量至15~25cm范围小腿：从胫骨平台向远端量至5~15cm范围3、皮瓣根据截肢平面选择皮瓣类型；避免瘢痕与深面骨质粘连，安装假肢困难，破溃。皮瓣设计要求1、皮瓣包括皮肤、皮下和深筋膜2、上肢皮瓣前、后瓣等长3、下肢皮瓣前瓣长于后瓣4、手、足部皮瓣掌（跖）侧长于背侧4、肌肉一般原则：稍远于骨骼截断平面，肌肉回缩。肌肉成形截肢/张力性肌肉固定术——大于截骨端5CM；禁忌症：血管病变，软组织血运临界状态。5、血管、神经的处理残端断面寻找血管和神经大的血管：双重结扎＋贯穿结扎大的神经：轻轻牵拉、封闭、利刀切断、自然回缩7、骨骼环切骨膜锯断骨骼锉平锐缘禁止过度骨膜剥离——环状死骨；8、引流必须放置；术后48~72小时拔除。（二）开放性截肢适用：感染和伴有广泛组织破坏及大量异物污染的严重创伤。目的：预防/消灭感染，避免残端切口破溃。1、内翻皮瓣开放性截肢术2、环形开放性截肢术1、内翻皮瓣开放性截骨术截骨近端制作皮瓣↓切断肌肉、结扎血管、切断神经、截骨↓缝线穿过皮瓣边缘、基底部组织和筋膜↓凡士林纱布覆盖，包扎↓术后10~14天二期闭合创面2、环形开放性截肢术环形切开皮肤至深筋膜，皮肤自然回缩↓回缩皮缘切断肌肉↓结扎血管、切断神经、截骨↓凡士林纱布覆盖，包扎↓肉芽组织瘢痕固定/疤痕愈合闭合截肢端：再次截肢缝合；残端翻修；残端成形修复。四、术后处理1、硬性包扎——术毕时将一石膏管型固定在截肢端。优点：防止水肿，促进愈合；减轻疼痛，恢复直立姿势；缩短住院时间；易于适应永久性假体。2、临时假肢——硬性包扎后，借助临时假足开始行走。即刻：术后开始快速：7~10天早期：2~3周（截肢端愈合后）晚期：截肢端成熟后即刻或早期戴假肢行走，创面愈合不良发生率升高。3、软性包扎（传统）无菌敷料包扎；弹力绷带缠绕；抬高肢端；术后10~14天拆线。五、并发症1、血肿——任何血肿必需抽出2、感染——脓肿彻底引流，分泌物培养3、坏死轻微保守治疗；严重楔形切除/近端再截肢4、挛缩5、神经瘤6、幻肢痛概念：在截肢后患者的大脑皮质仍留有感到已失去的肢体某一部分的疼痛。处理：排除、处理局部原因（神经瘤、骨刺、瘢痕）针灸、理疗、封闭、按摩、镇静药物等心理干预